Doença tireoidiana subclínica por Ajay Ajmani e SK Jain

Este artigo fornece uma visão geral sobre a doença subclínica da tireóide. Esta doença é um tema controverso Embora o hipotireoidismo sub-clínico seja amplamente discutido, o hipertireoidismo sub-clínico é igualmente desafiador.

Hipertiroidismo Subclínico:

O hipertireoidismo subclínico é definido como baixa concentração de hormônio estimulante da tireoide (com um ensaio imunométrico) com concentração normal de tiroxina sérica e triiodotironina.

Prevalência:

A prevalência de disfunção tiroidiana sub-clínica é de 2-16 por cento em diferentes séries, dependendo da população estudada. É maior no sexo feminino, na idade avançada e na presença de doença nodular da tireóide (20% com bócio multinodular).

Etiologia:

As causas de hipertireoidismo subclínico são as mesmas do hipertireoidismo evidente (tabela 1).

Curso clínico:

Progresso para hipertireoidismo evidente ocorre em menos de cinco por cento dos pacientes após dez anos. É mais comum em pacientes com TSH indetectável em ensaio imunométrico, quando comparado ao TSH subnormal, mas detectável, que muitas vezes retorna ao normal.

Efeitos Clínicos:

Sistema cardiovascular: A relação da fibrilação atrial com o nível de TSH em 10 anos de seguimento (coorte de Framingham) é mencionada na tabela 2.

Outros efeitos descritos em poucos relatos incluem aumento da função sistólica e da massa ventricular esquerda, função diastólica prejudicada, capacidade reduzida de exercício máximo e redução da fração de ejeção durante o exercício. Não parece haver evidência de aumento da mortalidade ou internação hospitalar por doença cardíaca isquêmica.

Densidade Mineral Óssea: Uma meta-análise de 13 estudos, descrevendo 750 pacientes em terapia supressora com tiroxina mostrou que, comparados com mulheres saudáveis, mulheres na pré-menopausa demonstram perda extra de densidade no braço distal (0, 46%), colo femoral (0, 27% ) e coluna lombar (0, 17%), nenhum sendo significativo. Na pós-menopausa, as perdas foram significativas a 1, 39, 0, 77 e 0, 92 por cento, respectivamente

Em outra metanálise, os resultados mostraram perda excessiva significativa em mulheres na pós-menopausa e não em pré-menopausa, mas surpreendentemente os resultados foram opostos com a terapia de reposição.

Isso não pôde ser explicado e muitas limitações metodológicas foram reconhecidas. Os autores sugeriram que um grande ensaio prospectivo controlado a longo prazo da terapia com tiroxina avaliando a DMO (idealmente taxa de fratura) pode fornecer evidências conclusivas. Existe possível efeito benéfico do hipertiroidismo sub-clínico nos lípidos.

Tratamento:

A observação pode ser a melhor política até que o hipertireoidismo manifesto se desenvolva. A terapia pode ser considerada em pacientes idosos com fibrilação atrial se houver outros fatores de risco cardiovascular ou na presença de doença muscular (miopatia) e esquelética (osteoporose) ou se houver um grande bócio. Neste caso, se a supressão do TSH for intencional, a terapia concomitante com o bi-fosfonato pode ser indicada.

Hipotireoidismo Subclínico:

O termo hipotireoidismo subclínico é utilizado para descrever uma combinação de testes da função tireoidiana, ou seja, um aumento do TSH (inferior a 20mu / 1) em associação com T4 normal e ausência de sintomas clínicos (tabela 3). É sinônimo de hipotireoidismo compensado.

Causas:

Na prática diária, este padrão de teste da função tiroideia (TFT) é geralmente visto em pacientes com queixas inespecíficas, como cansaço e letargia, ganho de peso, etc. O hipotireoidismo pode não ser alto na lista de diagnósticos prováveis, mas as requisições para TFT são tem sido cada vez mais praticada. Embora o hipotireoidismo manifesto não seja incomum, pelo menos 8 casos de hipotireoidismo subclínico existem para todos os casos de hipotireoidismo manifesto. Causas comuns de hipotireoidismo compensado ou sub-clínico estão listadas na tabela 3.

Acredita-se que a causa mais comum seja a tireoidite auto-imune silenciosa. A evidência de uma hipótese auto-imune é principalmente indireta e derivada de numerosos estudos epidemiológicos transversais de diferentes partes do mundo. Algumas boas evidências foram produzidas com a identificação de fortes fatores de risco para progressão para hipotireoidismo em 20 anos de seguimento na pesquisa de Whickham. No geral, este estudo suporta a hipótese de um ataque imune precoce à tireóide, talvez devido a mimetismo molecular envolvendo antígeno bacteriano intestinal.

Há um infiltrado linfocítico inicial da tireoide, que é seguido pelo surgimento de autoanticorpos tireoidianos, elevação do TSH e, finalmente, falha da tireóide. Estudos de autópsia em áreas suficientes de iodo no mundo mostraram que a tireoidite linfocítica é comum na população geral, 45% em mulheres caucasianas e 20% em homens caucasianos com mais de 20 anos de idade.

Os anticorpos microssomais da tireóide são direcionados contra a peroxidase da tireoide (TPO-Ab), a enzima responsável pela iodação da tirosina durante a síntese do hormônio tireoidiano. Este anticorpo é um indicador muito sensível da doença autoimune tireoidiana, sendo positivo em 95 por cento dos casos de hipotireoidismo autoimune, tornando supérflua a medida dos anticorpos para tireoglobulina. A prevalência de anticorpos anti-TPO aumenta com a idade e é superior a 30% em mulheres com mais de 70 anos de idade (em geral, mais de 10% em mulheres acima de 18 anos).

O estudo de Whickham, que acompanhou 2.779 indivíduos por mais de 20 anos, mostrou aumento da prevalência de elevação do TSH com a idade. A correlação positiva entre o aumento do TSH e o TPO-Ab pode ser ainda considerada como evidência de apoio para a hipótese auto-imune. A prevalência de aumento de TSH e TPO-Ab é maior em áreas suficientes para o iodo, ressaltando o possível papel do iodo na autoimunidade tireoidiana.

As duas razões para querer identificar o hipotireoidismo compensado seriam:

(a) se o hipotiroidismo é uma consequência inevitável do hipotiroidismo compensado e

(b) alguns sintomas ou sinais sutis foram conclusivamente demonstrados como devidos ao hipotireoidismo compensado

Progressão para hipotiroidismo evidente:

A pesquisa de Whickham identificou alguns dos fatores que determinam a progressão. O risco é 5 vezes maior nos homens em comparação com as mulheres e está intimamente relacionado aos autoanticorpos da tireoide e elevação do TSH, mas não à história familiar de distúrbio da tireoide ou presença de bócio.

No inquérito de Whickham, apenas 33 por cento das mulheres com anticorpos negativos desenvolveram hipotiroidismo ao longo de um seguimento de 20 anos. A odds ratio foi oito se uma mulher teve anticorpos positivos ou TSH acima de 6 mU / 1, mas a razão de chances aumenta para 38 se a mulher tiver ambos, anticorpos positivos e TSH elevado (risco anual de 4, 3%). O risco de hipotireoidismo evidente também é maior em indivíduos tratados com cirurgia ou radioiodo para a doença de Graves.

Benefícios da reposição de hormônio tireoidiano:

Há contradição em discutir essa questão porque muitos autores incluem a ausência de sintomas na definição de hipotireoidismo subclínico. No entanto, se o hipotireoidismo sub-clínico é apenas um estágio inicial do dano autoimune da tireoide, então um exame cuidadoso deve revelar sinais e sintomas sutis. No entanto, uma vez que muitos sintomas são vagos e não específicos, é difícil obter uma prova conclusiva.

Poucos estudos estudaram o efeito do tratamento nos sintomas somáticos, cognitivos e neuropsiquiátricos. Somente estudos muito grandes teriam o poder de fornecer provas conclusivas. Entretanto, a literatura tem apenas estudos pequenos e descontrolados que não fornecem respostas definitivas. Dois relatórios controlados por placebo usaram um escore de sintomas para demonstrar os benefícios associados à terapia de reposição da tireoide no hipotireoidismo compensado. Cooper et al estudaram 32 indivíduos com hipotireoidismo compensado em um estudo duplo-cego randomizado placebo controlado de 1 ano.

A dose de tiroxina foi ajustada para manter o TSH em menos de 3, 5 mU / 1. No final de um ano, a melhoria na pontuação dos sintomas mostrados no grupo da tiroxina foi significativa em comparação com o grupo placebo. No entanto, a desvantagem deste estudo é um pequeno grupo de estudo e o fato de que a maioria desses pacientes havia sido previamente tratada para a doença de Graves, uma população que geralmente relatava uma alta prevalência de insatisfação pós-tratamento. O outro placebo controlado; estudo cross over (2 x 6 meses) conduzido por Nystrom e colegas também teve números pequenos (vinte) .A dose diária de tiroxina usada em todos os pacientes foi de 150. A pontuação dos sintomas melhorou significativamente durante o período de tratamento.

Embora os estudos acima mencionados apóiem ​​a noção de que o hipotireoidismo compensado pode estar associado à função cognitiva prejudicada ou à depressão, todos esses estudos são numericamente insignificantes. Outros estudos são claramente indicados antes que uma conclusão firme possa ser alcançada. O mesmo se aplica aos estudos sobre o efeito da terapia em potenciais marcadores de ações do hormônio tireoidiano periférico, como lactato de músculo esquelético e produção de piruvato ou intervalos de tempo sistólicos. A melhoria ainda é controversa.

O ensino clássico é que o hipotireoidismo está associado ao colesterol LDL elevado, ao colesterol HDL baixo, à lipoproteína 'a' aumentada e à alta prevalência de doença cardíaca isquêmica. O hipotireoidismo sub-clínico é 2 - 3 vezes mais comum em indivíduos com colesterol elevado.

Uma revisão de 148 estudos por Benedictsson et al concluiu que a normalização do TSH no hipotireoidismo compensado reduz o colesterol total em 0, 4 mmo1 / 1. O efeito sobre o colesterol HDL foi inconsistente. A melhora do hipotireoidismo foi muito maior. A redução do colesterol é mínima na era das estatinas e, na ausência de evidências de queda associada na morbidade e mortalidade cardiovascular, não é um argumento para a reposição do hormônio tireoidiano.

Desvantagens do tratamento:

Desde que as concentrações de TSH sejam restauradas para o intervalo de referência, não há danos no tratamento. Quando muito é dado, o risco de osteoporose é mais teórico do que real. O grupo de alto risco a este respeito é mulheres pós-menopáusicas.

A outra preocupação principal é o efeito no coração. O hipertireoidismo subclínico está associado ao triplo do risco de fibrilação atrial em pacientes com mais de 60 anos, em um período de 10 anos. Em geral, o risco de tratamento de tiroxina adequadamente monitorado é quase inexistente.

Conclusões

Em conclusão, deve-se exercer um julgamento clínico. O tratamento é indicado naqueles com alto risco de progressão para hipotireoidismo manifesto. Em outros, o julgamento clínico deve prevalecer, mas o acompanhamento anual com a dosagem do TSH deve ser adequado. Essa estratégia de tratamento é descrita na figura 1.