Implicações para o prognóstico e tratamento de doenças reumatológicas

Manifestações Hematológicas de Doenças Reumatológicas, Implicações para Prognóstico e Manejo por Rajat Kumar!

Introdução:

Em vários estados de doença reumatológica, ocorrem mudanças no sangue e, ocasionalmente, podem ser a principal causa de morbidade. Na maioria dos casos, as alterações hematológicas têm implicações diagnósticas e prognósticas. Uma visão geral é necessária para entender essas mudanças na perspectiva correta. A avaliação da atividade da doença varia em diferentes doenças. Na artrite reumatóide, o VHS e as proteínas C reativas estão elevados. Destes, a ESR pode permanecer elevada durante a remissão por causa da imunoglobulina persistentemente elevada.

Em contraste, o aumento na proteína C reativa não persiste por muito tempo e se correlaciona melhor com a atividade da doença. Na doença do LES, a atividade pode ser avaliada pela elevação da VHS, aumento dos reagentes da fase aguda, baixos níveis de complemento sérico, especialmente C3, e marcadores imunológicos mais específicos. Dos índices não específicos, a proteína C reativa é elevada, mas não na mesma extensão que nas infecções bacterianas. Assim, os níveis reativos podem ajudar a diferenciar entre atividade da doença e infecção.

Anemia:

Na doença reumatológica, a manifestação mais comum é a anemia. Esta anemia tem as características de anemia de doença crônica. Geralmente, a anemia é leve, assintomática e correlaciona-se com a gravidade da doença. Presume-se que a patogênese da anemia se deva aos efeitos de mediadores inflamatórios, como a interleucina 1 e o fator de necrose tumoral. Há diminuição da absorção de ferro e liberação prejudicada da medula óssea. O ferro sérico e a transferrina caem, enquanto a ferritina sérica tende a aumentar. Os índices de células vermelhas, MCV e MCH, tendem a diminuir e os glóbulos vermelhos podem ser microcíticos e hipocrômicos.

Assim, a anemia pode assemelhar-se à anemia por deficiência de ferro. A medula óssea revela hemossiderina, a menos que a deficiência real de ferro seja superadicionada. A celularidade da medula óssea freqüentemente mostra aumento de células plasmáticas e agregados linfóides. Uma resposta reduzida à eritropoietina é observada em alguns pacientes.

Na artrite reumatoide, a verdadeira anemia por deficiência de ferro pode estar presente em até 50% a 75% dos casos com doença ativa crônica. A deficiência de ferro é geralmente causada por perda crônica de sangue do trato gastrointestinal, principalmente devido à gastrite induzida por drogas anti-inflamatórias não esteroidais (AINEs).

Esta perda de sangue é geralmente diminuta e não clinicamente detectável. Mas os exames de fezes para sangue oculto são positivos. Outras causas como úlcera péptica ou deficiência dietética podem coexistir. Sempre que os níveis de hemoglobina estiverem abaixo de 9, 5 g / dl, uma causa que não seja anemia de doença crônica deve ser procurada. Se a anemia é desproporcional à atividade clínica da doença, outra causa é provável. A deficiência de vitamina B-12 pode estar associada à artrite reumatóide devido à anemia perniciosa associada. Isso levaria a uma anemia megaloblástica.

No lúpus eritematoso sistêmico (LES), a anemia é a característica hematológica mais comum, estando presente em até 50% dos casos. A causa é anemia de doença crônica, devido a uma patogênese semelhante à artrite reumatóide. Geralmente é normocítica e normocrômica. A anemia hemolítica autoimune é uma das principais manifestações do LES e pode ser uma característica presente. Cerca de 15% dos casos de LES desenvolverão anemia hemolítica em algum momento ou outro com características de reticulocitose, teste de Coombs positivo, hiperbi- brinemia e esplenomegalia.

Um teste positivo de Coombs sem evidência de hemólise pode estar presente em outros 15% dos casos. As opções de tratamento da anemia hemolítica são com corticosteróides, agentes imunossupressores ou esplenectomia. Em casos graves, a plasmaférese ou a imunoglobulina intravenosa podem ser úteis. Na artrite reumatóide, a anemia hemolítica é muito menos comum do que no LES. A patogênese é semelhante.

A aplasia eritrocitária pura é uma complicação ou manifestação incomum de uma doença reumatológica e foi descrita na artrite reumatóide e no LES. A causa é a supressão autoimune dos precursores eritróides, seja devido à doença ou secundária aos medicamentos administrados para tratar a doença. A anemia é caracterizada por reticulocitopenia e a medula óssea revela ausência de precursores eritróides com celularidade normal da medula óssea. O tratamento é com drogas imunossupressoras.

Anormalidades dos leucócitos:

A leucopenia é observada na maioria das doenças reumatológicas. No LES, uma contagem de leucócitos inferior a 4500 / cu mm é vista comumente devido a imunocomplexos, agregação mediada por complemento ou hiperesplenismo. A leucopenia no LES se deve principalmente à linfopenia, mas não requer nenhum tratamento. Na artrite reumatóide, a neutropenia pode ser vista como parte da síndrome de Felty. Esta síndrome é caracterizada pela presença de esplenomegalia, neutropenia e, ocasionalmente, pode ter anemia e trombocitopenia.

É geralmente visto na artrite reumatóide crônica com fator reumatóide elevado e doença sistêmica. Normalmente, a contagem de neutrófilos é inferior a 1500 / cu mm e superior a 500 / cu mm. As infecções são mais comuns nesses pacientes devido à função neutrofílica defeituosa e ao baixo número de neutrófilos.

Na esclerose sistêmica, a leucopenia pode ser observada. Mais comumente na artrite reumatóide, a leucocitose é observada. A leucocitose também pode ser observada no surto de atividade da artrite reumatóide ou devido à infecção bacteriana superadicionada.

No LES, a leucocitose é rara, a menos que haja infecção. A terapia com corticosteróides também pode causar leucocitose. A eosinofilia pode ocorrer na artrite reumatóide e freqüentemente se correlaciona com a presença de vasculite, nódulos subcutâneos e pleuro-pericardite.

Anormalidades Plaquetárias:

A trombocitopenia pode ocorrer em numerosos distúrbios do tecido conjuntivo (reumatológico). No LES, a trombocitopenia, que é leve e assintomática, ocorre em 25 a 50% dos casos em algum momento ou outro. Em cerca de 5% dos casos, a contagem de plaquetas cai para menos de 50.000 / cu mm e as manifestações hemorrágicas podem ocorrer na forma de púrpura e hemorragias nas mucosas.

A medula óssea mostra megacariócitos normais ou aumentados, sugerindo uma destruição imunomediada de plaquetas. Às vezes, a única manifestação de LES pode ser trombocitopenia, assemelhando-se à púrpura trombocitopênica autoimune idipopática.

Isso pode preceder o desenvolvimento de LES em meses ou até anos. Se um teste de anticorpo antinuclear positivo for observado em tal paciente, o LES deve ser descartado. O tratamento da trombocitopenia sintomática é feito com ciclos curtos de corticosteroides ou imunoglobulina endovenosa e em casos resistentes com esplenectomia e / ou drogas citotóxicas.

Em alguns casos, a anemia hemolítica autoimune se desenvolve simultaneamente com a PTI, levando a uma síndrome chamada síndrome de Evan. A maioria desses casos tem LES subjacente. Trombocitopenia mediada por imunidade também é vista por vezes em associação com doença conjuntiva mista, dermatomiosite e esclerose sistêmica. Na artrite reumatóide, a trombocitose é comum. A contagem de plaquetas está correlacionada com a atividade da doença. Em pacientes com manifestações extra-articulares, trombocitose extrema foi observada especialmente com envolvimento pulmonar e vasculite.

Anticoagulante Lúpico e Síndrome Fosfolipídica:

Em alguns pacientes com LES há uma anormalidade na reação de coagulação dependente de fosfato que impede a conversão da protrombina em trombina. Essa atividade inibitória é conhecida como o “anticoagulante lúpico”, é uma imunoglobulina que atua contra os fosfolipídios aniônicos. O anticoagulante lúpico foi observado pela primeira vez em um paciente de LES, onde a adição do plasma do paciente ao sangue normal prolongou o tempo de coagulação do sangue total, mas não o tempo de trombina. Sabe-se agora que o anticoagulante lúpico é uma família de anticorpos antifosfolípides.

Esses pacientes não apresentam risco aumentado de sangramento, a menos que tenham outra anormalidade hematológica. A presença destes anticorpos está associada a tromboses arteriais e / ou venosas, perda fetal recorrente e trombocitopenia. Essas quatro características são manifestações do que é chamado de síndrome antifosfolípide.

A patogênese exata não é conhecida. Postula-se que o anticoagulante lúpico reage com os fosfolipídios plaquetários, aumentando assim sua adesividade e amabilidade. A presença desse anticorpo na gravidez está associada a uma alta incidência de abortos recorrentes e mortes intra-uterinas. Acredita-se que os infartos de placenta sejam responsáveis.

Em um paciente assintomático com presença de anticoagulante lúpico, nenhum tratamento é garantido. Aqueles que têm trombose venosa ou arterial, necessitam de tratamento. Inicialmente, isso pode ser feito com heparina e, posteriormente, anticoagulantes orais ou antiagregantes plaquetários são necessários enquanto o anticorpo persistir. Na gestação com história de perda fetal, aspirina, heparina e possivelmente corticosteroides têm sido utilizados com melhor prognóstico.

Alterações Induzidas por Medicamentos:

Pacientes com doenças conectivas geralmente recebem vários medicamentos, o que pode levar a alterações hematológicas. A aspirina e outros AINEs são conhecidos por prejudicar as funções plaquetárias. Esses pacientes podem desenvolver sangramento clínico devido a defeitos na função plaquetária secundária à ingestão de AINEs. As mesmas drogas também causam ulceração gástrica.

Hemorragia gastrointestinal bruta pode ocorrer, enquanto o sangramento subclínico leva à anemia por deficiência de ferro durante um período prolongado de tempo. A supressão da medula óssea pode ocorrer pelo uso de drogas como o metotrexato ou a azatioprina. Reações idiossincráticas que levam à anemia aplásica ou citopenia de linhagem única podem ocorrer após drogas como D-penicilamina, ouro, sulfasalazina e alguns AINEs.

Conclusão:

O conhecimento das anormalidades hematológicas observadas em várias doenças conectivas é importante. Mudanças típicas sugerem atividade da doença, enquanto mudanças menos frequentes devem levar a uma busca por outra causa que não a doença. Como muitas alterações na imagem do sangue podem ser mutifatoriais, é uma boa prática excluir os defeitos simples tratáveis, como deficiência nutricional, perda de sangue ou infecção superadicionada.