Tuberculose hepatobiliar: uma visão de perto

Tuberculose hepatobiliar - por Sanjeev Sachdeva, Sharma SK, Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Sudeep Kumar!

Este artigo fornece uma visão mais próxima da tuberculose hepatobiliar que pode surgir em pacientes sem envolvimento pulmonar clinicamente evidente, bem como naqueles com tuberculose pulmonar disseminada.

Introdução e Classificação:

Embora a infecção por Mycobacterium tuberculosis seja mais frequentemente encontrada em áreas bem oxigenadas do corpo, como os ápices do pulmão e do córtex renal, afeta o fígado de várias maneiras. Com base no tamanho, existem duas formas de envolvimento do fígado tuberculoso. O mais comum, miliar, consiste em pequenos nódulos de 0, 5 a 2 mm de diâmetro. Encontra-se em 80 - 100 por cento de autópsias de pacientes com tuberculose disseminada e em 50 - 80 por cento de todos os pacientes que morrem da tuberculose pulmonar crônica.

Tuberculose hepática miliar com envolvimento pulmonar ou gastrointestinal aparente mínimo ou ausente, tem sido raramente relatada e é denominada por Terry e Gunnar como tuberculose miliar "primária" do fígado. A segunda forma denominada envolvimento hepático macrodenular com nódulos maiores que 2 mm é rara.

Isso pode ocorrer em pacientes sem envolvimento pulmonar clinicamente evidente, bem como naqueles com tuberculose pulmonar disseminada. Em 1858, Bristowe foi o primeiro a descrever essa forma de tuberculose hepática. Esta forma foi subdividida em várias categorias: tuberculoma, tubérculos conglomerados, abscesso e tuberculose do ducto biliar. Em 1976, Zipser sugeriu o termo "pseudotumoral" para essa forma de tuberculose hepática por causa da semelhança dessas lesões com câncer do fígado. Tuberculomas podem ser solitários ou múltiplos. Rolleston e McNee classificaram a tuberculose hepática em formas miliares e locais.

Com modificações, pode descrever mais claramente as várias formas de tuberculose hepática da seguinte forma:

1. Tuberculose Hepática Miliar:

(A) formulário difuso:

Está associado com tuberculose miliar ou pulmonar. Esta é a forma mais comum de “envolvimento hepático” e ocorre em quase todos os pacientes com tuberculose miliar.

(B) Forma nodular:

Também está associada à disseminação sistêmica de bacilos tuberculosos, mas resulta em grandes tubérculos conglomerados ou abscessos tuberculosos do fígado.

2. Tuberculose Hepática Local:

(A) formulário difuso:

Envolvimento disseminado do fígado ocorre com este tipo, mas com um mínimo de tuberculose extra-hepática e sem evidência pulmonar de tuberculose.

(B) Forma nodular:

Este tipo é extremamente incomum e é caracterizado por tubérculos coalescentes para formar grandes tumores como tuberculomas ou abscessos, sem qualquer evidência de tuberculose extra-hepática.

Alvarez Classificou Tuberculose Hepática como:

1. Forma Miliar:

Isso faz parte de uma TB miliar generalizada; e geralmente não tem sinais ou sintomas relevantes para o fígado.

2. Doença granulomatosa (hepatite tuberculosa):

Esta forma de TB hepática apresenta febre não explicada, icterícia leve (em alguns casos), com ou sem hepatomegalia; mostra granuloma de caseating na biópsia hepática; e melhora com terapia anti-tuberculosa.

3. TB hepática localizada (com sinais e sintomas relevantes para o trato hepatobiliar):

(i) Sem envolvimento do ducto biliar, incluindo nódulos solitários ou múltiplos, tuberculoma e abscesso hepático tuberculoso, e

(ii) Com envolvimento do ducto biliar causando icterícia obstrutiva, seja por linfonodos aumentados ao redor dos ductos biliares ou processos tuberculosos reais no epitélio ductal produzindo estenoses inflamatórias.

O termo “tuberculose hepatobiliar” refere-se à forma localizada de TB hepática e é uma entidade clínica distinta com características clínicas características e aparência macroscópica do fígado, com ou sem envolvimento das vias biliares. As duas principais condições a serem diferenciadas da tuberculose local do fígado são abscessos hepáticos de outra etiologia e malignidade. Outros diagnósticos diferenciais incluem sífilis, actinomicose, sarcoidose, cisto hidático, fasciolíase, ascaridíase e esquistossomose.

Etiopatogênese e Epidemiologia:

A tuberculose hepatobiliar, assim como outras formas pulmonares e gastrointestinais extras da tuberculose, é causada pelo M tuberculosis. O organismo atinge o trato hepatobiliar por via hematogênica, a partir de uma infecção tuberculosa dos pulmões (que pode ser ativa ou inativa) pela artéria hepática. Em alguns casos, a infecção pode atingir o fígado através da veia porta, especialmente se houver TB gastrointestinal concomitante. Os bacilos da tuberculose também podem atingir o fígado por disseminação linfática. A ruptura de um linfonodo tuberculoso na veia porta também foi mencionada.

A tuberculose hepática primária sozinha é provavelmente rara, porque mesmo que não haja evidência clínica ou radiológica de TB em outros locais, a tuberculose pulmonar é descoberta na autópsia na maioria dos pacientes que morreram de tuberculose hepática clínica isolada. A raridade da forma localizada pode ser devida a uma baixa tensão de oxigênio no fígado, que inibe o crescimento dos bacilos da tuberculose. A tuberculose hepatobiliar é comum nas Filipinas e entre os pacientes filipinos no exterior. Líder descreveu essa condição mais freqüentemente em crianças e em vários grupos raciais com pouca imunidade natural à tuberculose, como negros e Igorotes.

Alvarez e Carpio em seu estudo encontraram uma preponderância masculina de 2: 1 com a maioria dentro de 11 a 50 anos e com pico de incidência na segunda década em ambos os sexos. A maioria da TB hepática localizada relatada na literatura ocorre na faixa etária de 30 a 50 anos. A verdadeira incidência de TB hepática local isolada é difícil de avaliar, mas parece ser rara.

Na África do Sul, compreendeu 1, 34% de todas as formas hepáticas de TB de 296 casos consecutivos entre 1955 e 1981. A TB hepatobiliar pode ser vista mais comumente em pacientes com Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e o curso da doença pode ser incomum. agressivo em pacientes com AIDS. A infecção por Mycobacterium avium-intracelular é comumente encontrada em pacientes com AIDS e pode envolver o fígado.

Características clínicas:

As características clínicas da tuberculose hepatobiliar incluem febre, calafrios, perda de peso, anorexia, mal-estar, dor abdominal e hepatomegalia. Apresentações incomuns incluem diarréia, icterícia, ascite, esplenomegalia, xantomatose e características sugestivas de hipertensão portal. Pacientes com tuberculomas solitários isolados tendem a ter mais sinais focais com aumento da inchação abdominal e dor. Tubérculos grandes do fígado podem ser clinicamente silenciosos. Em uma série relatada por Alvarez e Carpio, hepatomegalia estava presente em 96 por cento.

Foi nodular em 55 por cento simulando câncer de fígado e sensível em 36 por cento simulando abscesso hepático. Esplenomegalia e ascite estavam presentes em 25% e 9%, respectivamente. Um sinal mencionado por Bockus é um atrito devido à presença de numerosos tubérculos na cápsula do fígado. A icterícia é encontrada com pouca freqüência na TB hepatobiliar. Pode estar presente intermitentemente. Como sintoma, foi observado em apenas 13 por cento dos casos em uma série relatada por Oliva, et al.

Pode ser:

(a) Extra hepático, devido ao aumento dos gânglios linfáticos localizados nas regiões periductal, ligamento hepatoduodenal, ducto comum distal e porta hepatis, ou

(b) Intra-hepática, devido a doença do parênquima hepático. A icterícia pode ser leve, moderada ou grave. A maioria dos casos é leve a moderada. A icterícia grave geralmente implica obstrução extra-hepática.

Recursos laboratoriais e auxiliares de diagnóstico:

Os resultados da função hepática na TB hepatobiliar são não específicos e, portanto, não diagnósticos. O padrão de TB hepática pseudotumoral é semelhante ao das lesões “ocupantes do espaço” do fígado. Os níveis séricos de ALT e AST são geralmente normais ou minimamente elevados. A ALP sérica está moderadamente aumentada. Enquanto a albumina sérica está diminuída, a globulina sérica está aumentada e o tempo de protrombina ligeiramente prolongado. Hiperbihrubinemia, se presente, é leve. As funções hepáticas normais não excluem a TB hepatobiliar.

Em uma série (Alvarez e Carpio), a ALT sérica aumentou em 35%, a AST em 35% e a ALP em 75%. A relação globulina de albumina foi revertida em 81 por cento. Funções hepáticas prejudicadas foram observadas mais comumente em pacientes ictéricos. Na mesma série, anormalidades na radiografia de tórax e calcificação hepática nas radiografias abdominais simples foram observadas em 65% e 49%, respectivamente, e os filmes de escotismo do abdome mostraram anormalidades em 86% dos casos, com evidência de aumento do fígado em 75%. por cento.

Técnicas de imagem:

Os exames de colóide com tecnécio-sulfa deram lugar a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Os exames do fígado mostram os tuberculomas como áreas de déficit de marcação, enquanto na ultrassonografia eles são vistos como massas hipoecoicas (se não houver calcificação). A tomografia computadorizada mostra essas lesões como massas de baixa densidade ou não realçadas; enquanto as imagens ponderadas em T1 e T2 da RM mostram-nas como áreas de baixa intensidade de sinal (se não houver calcificação, hemorragia ou fibrose dentro dessas lesões).

Aparência de ultra-som ou tomografia computadorizada de tuberculomas hepáticos se assemelha a malignidade primária ou metastática. Calcificações dentro de tuberculomas podem ser detectadas mais cedo por ultra-sonografia do que por radiografias simples. Os ductos intra-hepáticos dilatados podem ser demonstrados por ultrassonografia.

CPRE ou colangiografia trans-hepática percutânea (PTC) podem ser usadas para localizar o local da obstrução no trato biliar. Além disso, CPRE ou CPT podem fornecer amostra de aspirado biliar para estudos de micobactérias (esfregaço e cultura). Estudos com radionuclídeos, ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, seja individualmente ou em combinação, não podem fornecer um diagnóstico definitivo de TB hepática. O diagnóstico definitivo baseia-se em evidências histológicas e bacteriológicas de TB.

Estudos Histológicos e Bacteriológicos:

A biópsia hepática percutânea não-guiada é mais útil para a forma miliar de tuberculose hepática e doença granulomatosa tuberculosa do fígado. Na forma localizada da TB hepática, a biópsia hepática guiada (USG, CT ou laparoscópica) produz uma taxa de sucesso mais alta. A taxa de sucesso de estabelecer um diagnóstico de TB hepatobiliar com biópsia não guiada é 67 por cento em comparação com 92 por cento para o diagnóstico laparoscópico e quase 100 por cento quando combinada com uma biópsia hepática guiada Histologicamente, é considerado o achado de granuloma no modelo de biópsia hepática diagnóstico de TB, a menos que se prove o contrário.

No entanto, também tem sido ocasionalmente relatado na brucelose, coccidioidomicose e doença de Hodgkins, no entanto, a apresentação clínica é diferente. Alvarez, et al. Encontraram relato de granulomas caseat em 67 por cento dos seus casos. Os achados histopatológicos na biópsia hepática podem incluir infiltração inflamatória não específica (predominantemente linfocítica por natureza), hiperplasia de células de Kupffer focal, granulomas (com ou sem caseação), fibrose (geralmente mínima e geralmente localizada nas áreas portal e periportal), alteração gordurosa necrose de hepatócitos e até mesmo corpos hialinos livres.

A coloração e cultura de AFB são necessárias para confirmar positivamente o diagnóstico. A presença de BAAR na amostra de biópsia hepática é patognomônica, mas é vista em apenas 0 a 35% dos casos. O rendimento da cultura positiva para o Mycobacterium tuberculosis é muito menor. Bacilos ácido-resistentes (BAAR) são mais prevalentes em espécimes com caseamentos do que naqueles com granulomas epitetoides não caseosos. Em caso de abscesso hepático tuberculoso, a demonstração de BAAR em esfregaços de pus aspirados ou cultura pode confirmar o diagnóstico.

Às vezes, a histopatologia ou a cultura do desmantelamento da parede do abscesso podem ser necessárias para o diagnóstico. Alcantara-Payawal et al desenvolveram um ensaio de reação em cadeia da polimerase (PGR) para identificação de Mycobacterium tuberculosis em amostras de biopsia hepática com diagnóstico de TB hepatobiliar. Eles relataram uma taxa de sucesso de 100 por cento para aqueles com diagnóstico definitivo de TB (aqueles com granuloma caseoso) e 78 por cento de taxa de sucesso para aqueles com diagnóstico presuntivo de TB hepatobiótica, com uma positividade geral de PGR de 88 por cento.

Isto foi favoravelmente maior quando comparado com o método convencional (AFB e cultura) de 0 - 12 por cento. Diaz e cols. Relataram sensibilidade da PGR como 100 por cento em amostras de biópsia hepática positivas para cultura de Mycobacterium tuberculosis, e 58 por cento em amostras de biópsia hepática que mostraram granulomas que se casorrem. Esses autores relataram uma especificidade de 96 por cento. Os conjuntos de iniciadores que podem ser utilizados no ensaio de PGR incluem os iniciadores específicos para IS 6110 (que não são específicos da espécie) e específicos para o mtp 40, que são específicos da espécie para o Mycobacterium tuberculosis.

Laparoscopia:

Antes da disponibilidade de USG e GT, a laparoscopia foi o principal auxiliar de diagnóstico na visualização de lesões na superfície do fígado e na obtenção de uma visão direta da biópsia hepática. A aparência laparoscópica pode ser descrita como branco de queijo, branco irregularmente irregular, nódulos irregulares de tamanhos variados, alguns deles lembrando massas tumorais. Quando combinado com a biópsia hepática da visão direta, o diagnóstico de tuberculoma do fígado foi estabelecido em 100 por cento dos casos.

Diagnóstico:

O diagnóstico de TB hepatobiliar em áreas / países endêmicos deve ser considerado em qualquer paciente com dor crônica no quadrante superior direito associada à hepatomegalia, especialmente se acompanhada de febre e perda de peso. A presença de TB pulmonar associada pela radiografia de tórax ajudará no diagnóstico, mas uma radiografia de tórax negativa não exclui o diagnóstico.

A presença de um fígado nodular duro e aumentado, especialmente se presente por mais de um ano, favorecerá o diagnóstico de TB hepatobiliar em vez de malignidade. Presença de calcificações espalhadas em uma radiografia abdominal simples, provavelmente, será devido à TB. A biópsia hepática estabelecerá o diagnóstico se forem observados granulomas caseidos.

Para confirmar o diagnóstico para um granuloma não caseoso, seria necessário um BAAR positivo e / ou cultura para o Mycobacterium tuberculosis. A identificação de Mycobacterium tuberculosis por PGR é mais bem sucedida do que pelo método convencional (AFB e cultura). Em pacientes com tuberculose hepatobiliar com icterícia obstrutiva crônica recorrente, o uso de PTG ou ERGP localizará o local da obstrução biliar.

Tratamento:

O tratamento para pacientes não ictéricos é basicamente médico, na forma de tratamento antituberculoso (ATT) e medidas gerais de suporte. Cirurgia ou drenagem percutânea podem ser de ajuda adicional em pacientes com abscessos frios, tuberculomas ou bacilos ácido-resistentes atípicos, embora tais medidas sejam raramente necessárias.

A duração da ATT é geralmente de 1 ano. Para os pacientes com icterícia obstrutiva, além do uso de ATT, a descompressão biliar deve ser feita por colocação de stent durante a CPRE, drenagem biliar trans-hepática percutânea (TBP) ou por descompressão cirúrgica sempre que possível.

Prognóstico:

Com a terapia eficaz, o prognóstico é bom, os pacientes ficam afebris em poucas semanas e a resolução dos nódulos hepáticos é geralmente completa em 6 a 9 meses. Alvarez e Carpio relataram boa resposta em 67% dos casos de tuberculose hepatobiliar tratados apenas com ATT. Os mesmos autores relataram uma mortalidade geral de 12 por cento em sua série, apesar da terapia anti-tuberculosa.

Boas respostas clínicas também foram relatadas no abscesso hepático tuberculoso após a aspiração do abscesso associado à ATT. Com a utilização do ensaio PGR para o Mycobacterium tuberculosis, poderemos, no futuro, avaliar a resposta ao tratamento anti-tuberculose, o que nos permitirá avaliar a duração do tratamento da tuberculose hepatobiliar.