Diagnóstico da Tuberculose: um problema insuperável

Diagnóstico de Tuberculose, um Problema Insuperável / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

Este artigo fornece uma visão geral sobre o diagnóstico da tuberculose como um problema insuperável.

Introdução:

Este ano, mais pessoas morrerão de tuberculose do que em qualquer outro ano da história. A tuberculose mata mais jovens e adultos do que qualquer outra doença infecciosa. Este ano, dois a três milhões de pessoas morrerão de tuberculose. Quase todas as mortes por tuberculose são evitáveis. Isso é possível com a quimioterapia efetiva, que está intimamente relacionada à obtenção de um diagnóstico adequado.

Embora o padrão ouro para o diagnóstico de TB seja a demonstração de BAAR por cultura ou exame de esfregaço, isso é possível apenas em pouquíssimos casos de tuberculose extrapulmonar, em especial. Mesmo com tuberculose pulmonar, às vezes um clínico tem que confiar em sua capacidade, em vez de um relato positivo, apesar da disponibilidade de técnicas mais novas, a maioria das quais tem sido decepcionante e inadequada para uso clínico de rotina.

Assim, acaba-se iniciando a quimioterapia antitubercular quase empiricamente com base em uma série de descobertas, que nem sequer estão remotamente relacionadas à demonstração real de BAAR. É razoável pensar, se podemos conceber critérios para o diagnóstico da TB com um grau razoável de precisão (como definido, provável ou improvável), de modo a mudar os critérios para ATT de empírico para objetivo.

Este tópico, que é resultado de diferentes opiniões de diferentes áreas (medicina, patologia, microbiologia e cirurgia), examinará o problema do diagnóstico da tuberculose, especialmente da variedade extrapulmonar. Cada participante foi apresentado com um conjunto de perguntas apenas como um conjunto de diretrizes para elaborar sua opinião na discussão que se seguiu.

O ponto de vista de um médico:

As questões?

(a) Como médico, que tipos de tuberculose você encontra além da tuberculose pulmonar?

(b) Em quantos dos seus casos de várias formas de tuberculose você isola a BAAR (esfregaço direto e cultura)?

(d) Qual é a base do tratamento em tais casos?

(e) Esta base pode ser usada para desenvolver um sistema de pontuação para o diagnóstico de tuberculose pulmonar?

Não será impróprio dizer que a tuberculose é provavelmente o pão com manteiga de todo médico de família e, a partir de hoje, não se limita aos pobres e subnutridos. Afeta também os bem nutridos e os ricos e aqui as manifestações são diferentes daquilo que conhecemos até agora.

Este também é o grupo que sofre de casos extrapulmonares atípicos, que podem ser difíceis de diagnosticar. Exemplo de tais casos incluiria FUG (febre de origem desconhecida), tuberculose dos ossos e articulações, tuberculose do SNC, tuberculose pericárdica, tuberculose abdominal, tuberculose genital, para citar apenas alguns.

Nestes tipos de tuberculose, mesmo nos melhores centros, as taxas de isolamento são extremamente baixas. Isso provavelmente não importaria em um país desenvolvido, onde a TB forma uma proporção muito pequena de estados de doença, mas é uma preocupação imensa para nós, porque a falta de critérios objetivos cria problemas. Por um lado, pode atrasar a instituição do tratamento em um caso genuíno, simultaneamente; pode levar ao excesso de tratamento. Eu pessoalmente sinto que não é fora de lugar tentar usar o vasto material clínico que

Do ponto de vista de um patologista:

As questões?

(a) Com que freqüência você consegue ver tuberculose em espécimes patológicos?

(b) Quantos desses espécimes realmente mostram bacilos ácidos fracos?

(d) Com que frequência você relata tuberculose positivamente sem demonstração de BAAR?

(e) Você acha que é necessário ou adequado aguardar a demonstração da AFB para uma doença como a tuberculose, que pode causar destruição generalizada e irreparável, que é freqüentemente causada por uma reação imunológica ao invés da AFB?

(f) Podemos desenvolver uma alternativa para a demonstração de BAAR patologicamente, com base em um sistema de pontuação para diferentes achados em histopatologia de acordo com sua importância relativa e especificidade?

(g) Se sim, você pode sugerir tal sistema de pontuação para descobertas patológicas?

"O capitão de todos esses homens da morte" continua sendo um título adequado para a tuberculose. Esta doença ainda é o maior assassino, com um terço da população mundial sendo infectada. Clinicamente, a tuberculose pulmonar é a forma comum de doença encontrada. O patologista, no entanto, vê principalmente doença extrapulmonar. espécimes citológicos tais como citologia esfoliativa e de aspiração com agulha fina e tecido exercitado cirurgicamente.

Em aproximadamente 18 por cento dos aspirados citológicos, o diagnóstico oferecido é tuberculose ou sugestivo da doença. O local mais comum de envolvimento é o linfonodo. Outros locais incluem ossos e articulações, massas abdominais, pele e epidídimo. Vinte e cinco por cento dos derrames - pleural / peritoneal são de pacientes com tuberculose.

Na patologia cirúrgica, apenas cerca de dois por cento do tecido enviado tem uma etiologia tuberculosa. Entre estes tuberculose intestinal é mais frequente. Outros locais são ossos, pele, nódulos linfáticos e endométrio. As respostas teciduais na citologia e histopatologia são comparáveis. A linfadenite tuberculosa ilustra melhor os padrões morfológicos observados.

Três tipos de padrões de reação tecidual são vistos:

(1) Inflamação predominantemente granulomatosa em um fundo reativo,

(2) granulomas com necrose e

(3) Necrose sozinha.

Maior positividade de AFB é observada na citopatologia do que na histopatologia. O padrão 1 raramente mostra positividade para BAAR Granulomas com necrose [padrão 2] e necrose isolada [padrão 3] mostram positividade elevada para BAAR de até setenta e sete por cento. Esfregaços necróticos [padrão 3], que são negativos para AFB, devem ser submetidos a estudos de cultura.

Um diagnóstico sugestivo de tuberculose é feito na ausência de BAAR quando os padrões morfológicos observados são 1 ou 2. O grau de confiança aumenta na presença de BAAR. A coloração positiva de AFB na histopatologia é inferior a 1%. Aqui um diagnóstico de tuberculose é freqüentemente feito com base apenas em padrões morfológicos.

A exclusão de simuladores, como doença fúngica ou parasitária, também é feita pela análise dos padrões de reação tecidual. Um esfregaço direto positivo de escarro ou aspirado para BAAR com achados apropriados em patologia / apresentação clínica / quadro radiológico pode servir como uma evidência presuntiva de tuberculose, que deve ser seguida por tratamento.

Exame direto de baciloscopia não pode identificar especificamente o BAAR como patogênico ou não, portanto, um diagnóstico definitivo de tuberculose pode ser feito apenas pelo isolamento e identificação de micobactérias de uma amostra clínica em cultura.

Os métodos convencionais de cultura requerem de 4 a 8 semanas para estabelecer um diagnóstico. Outras técnicas para diagnóstico rápido, como os testes de amplificação direta, podem dar resultados em 5 a 6 horas. A principal desvantagem deste último é um resultado positivo, mesmo quando as micobactérias são inviáveis, custo exorbitante e viabilidade apenas em centros de atendimento terciário.

Cinquenta por cento dos pacientes com esfregaços diretos negativos para BAAR provavelmente são positivos para cultura. As micobactérias atípicas também podem ser identificadas pela cultura; em um estudo, estes foram observados em 6% dos pacientes imunocompetentes.

O isolamento do M. tuberculosis pela cultura é o padrão ouro para o diagnóstico da tuberculose, no entanto, a simplicidade do exame de baciloscopia direta para BAAR no escarro, PAAF ou material cirúrgico no ponto de acesso aos cuidados médicos é improvável de ser superado por cultura ou outra técnica sofisticada.

Microbiologista e o Diagnóstico da Tuberculose:

As questões?

(a) Quantas amostras de expectoração recebidas por você demonstram ou crescem AFB?

(b) Além do escarro, com que freqüência você demonstra ou aumenta a AFB de outros espécimes que recebe?

(d) Você acha que a disponibilidade do sistema Bactec irá melhorar as taxas de cultura para o AFB?

(e) Como microbiologista, você acha que a TB deve e pode ser diagnosticada sem demonstração de BAAR?

(f) Você está ciente de quantos dos seus casos que são negativos para o BAAR são tratados como tuberculose pelos médicos?

(g) Você acha que, com melhor coesão, pode ser possível desenvolver um sistema de pontuação para facilitar o diagnóstico da TB na ausência de BAAR?

O departamento de microbiologia recebe aproximadamente 6000 amostras de casos suspeitos de tuberculose pulmonar pertencentes a todas as faixas etárias. Cerca de 75 por cento destas amostras do grupo da tuberculose pulmonar são constituídas por expectoração, aspirado gástrico, líquido pleural e lavagem bronco-alveolar, sendo a sua distribuição de 85, 10, 3 e 2 por cento, respectivamente.

Quase todos os aspirados gástricos pertencem à faixa etária pediátrica, onde as amostras de escarro são de pacientes adolescentes e adultos. Aproximadamente 15 por cento das amostras de expectoração enviadas para o laboratório demonstram e / ou geram AFB através de exame convencional de esfregaço de manchas (mancha de ZN) e de cultura (crescimento no meio de LJ).

Os restantes 25 por cento amostras de casos suspeitos de tuberculose extrapulmonar compreendem de biópsias endometriais (60%), pus (20%), urina (10%), líquido ascítico (7%), e algumas amostras de cada um dos linfonodos aspirados, biópsia de pele, LCR, líquido pericárdico, medula óssea e sêmen, representando os 3% restantes.

Os AFB são demonstrados e / ou desenvolvidos por métodos convencionais em aproximadamente 7-15% destas amostras, por exemplo, em pus (15%), biópsia endometrial (7%), líquido ascítico (8%), urina (5%), linfa aspirado de nódulo (20%) e ocasionalmente nas demais amostras. A interpretação recomendada e as formas de relatar esfregaços por um microbiologista são fornecidas abaixo (tabela 1).

A rápida medição radiométrica do crescimento bacteriano continua a ser a província de alguns centros privilegiados. O crescimento é detectado em 2 - 12 dias medindo a quantidade de CO2 marcado radioisotopicamente liberado durante o crescimento e metabolismo de micobactérias presentes no meio líquido. É uma técnica altamente sensível e pela adição de mais testes para a rápida confirmação de isolados para M. tuberculosis, a especificidade também foi aumentada marcadamente.

No entanto, tem suas desvantagens inerentes, ou seja, instrumentação e manutenção dispendiosas, incapacidade de observar a morfologia da colônia e detecção de culturas mistas, excesso de crescimento por contaminantes, necessidade de descarte de materiais radioativos e uso extensivo de agulhas. Em geral, as técnicas de cultura (convencional e radiométrica) são mais sensíveis quando comparadas ao exame de esfregaço. As culturas podem detectar apenas 10 a 100 organismos por ml de amostra, enquanto 5000 a 1.000 organismos por ml de expectoração devem ser detectados pelo exame de esfregaço.

O padrão ouro para diagnóstico de tuberculose confirmada é por demonstração de BAAR em esfregaço e / ou cultura. Isso não só permitiria confirmar o diagnóstico, mas também a cultura e a sensibilidade ajudariam a demonstrar o padrão de resistência. No entanto, os casos prováveis ou suspeitos devem sempre ser tratados pelo clínico de acordo com o julgamento clínico e as investigações de suporte.

O que o cirurgião pensa e faz?

As questões?

(a) Quais são os tipos de tuberculose que você, como cirurgião, consegue ver com mais frequência?

(b) Com que freqüência você desempenha um papel cirúrgico ativo no diagnóstico da tuberculose e em quais tipos de doenças?

(d) Você acha que tais achados perioperatórios podem ser formulados em um sistema de pontuação que pode ser aplicado ao diagnóstico de tuberculose?

(e) Você acha que um cirurgião pode desempenhar um papel mais ativo no diagnóstico e tratamento da tuberculose e de que maneira?

Opinião 1:

Embora a tuberculose se apresente em todos os disfarces, os tipos comumente encontrados por um cirurgião incluem abdominal (incluindo geniturinário), tuberculose linfonodal, variedade ano-retal ou apresentação na forma de nódulos e massas. Cirurgião geralmente se envolve acidentalmente em situações de emergência, onde ele se depara com uma surpresa cirúrgica ou clínica.

Desde que convencionalmente o diagnóstico de tuberculose é estabelecido depois de obter alguma evidência histológica / citológica ou bacteriológica, um cirurgião é envolvido às vezes para coletar o espécime de alguns locais acessíveis. Isto poderia ser na forma de algum procedimento cirúrgico diagnóstico, como a laparoscopia diagnóstica ou a laparotomia e a biópsia por excisão / incisão, onde a FNAC é conclusiva.

O cenário é diferente nas duas situações descritas acima. Em situações de emergência, costuma haver alguma variedade de TB abdominal que um cirurgião encontra na forma de obstrução ou perfuração intestinal com ou sem envolvimento peritoneal.

Na ausência de qualquer evidência histológica, citológica ou bacteriológica, a aparência grosseira das vísceras afetadas, outros achados per-operatórios e, acima de tudo, o grau de suspeita, além da intuição do cirurgião, contribuem para o diagnóstico. Isso, por sua vez, desempenha um papel significativo na decisão sobre o tipo e a extensão da cirurgia.

O; antiga prática de se deixar levar pela noção de que a tuberculose, sendo um estigma do terceiro mundo, é a causa, a menos que se prove o contrário, às vezes, faz o paciente pagar caro Assim, apesar de certas características tuberculares óbvias, a sensibilidade ” É variável, subjetiva e precisa de padronização.

Os achados do abdome tubercular incluem pequenas estenose múltipla transitável, úlceras transversais, linfadenopatia mesentérica, além do peritônio ser recoberto com múltiplos tubérculos e presença de líquido ascítico, etc. A lista é longa e em qualquer ponto do tempo, apenas alguns Esses recursos podem ser encontrados para satisfazer nossa curiosidade clínica.

Também a antiga crença de que é sempre uma única patologia que deve explicar todo o quadro clínico nos decepcionou muitas vezes com a tuberculose que acompanha a doença principal. Isso acontece muito frequentemente com malignidades, quando a tuberculose pode confundir o quadro clínico.

A tuberculose sendo uma grande mímica deve ter sido a razão para o protocolo rígido sobre a demonstração obrigatória de BAAR antes de rotular um paciente tubercular. Tendo mencionado isso, é bem sabido que a demonstração da AFB é possível em apenas 5 a 40 por cento dos casos (isso inclui ensaios realizados na Índia e no exterior).

A maioria destes casos foi do tipo pulmonar, onde as possibilidades são maiores. Com a recente epidemia de infecções pelo HIV, é o tipo extrapulmonar, que voltou com vingança, e o cirurgião geralmente encontra essa variedade. Demonstração de AFB geralmente não é possível, embora possa ser desejável.

O diagnóstico pré-operatório é possível em apenas 40% a 50% dos casos, mesmo em nosso país onde a doença está presente. Investigações como PGR ou reação em cadeia da polimerase, apesar de razoavelmente sensíveis, têm limitações de custo e leituras falaciosas, uma vez que o paciente tenha tomado ATT, mesmo que por uma semana.

Portanto, na maioria das vezes, o diagnóstico de tuberculose é baseado em características clínicas, algumas investigações hematológicas, investigações radiológicas, seja radiografia de tórax (embora a positividade em formas pulmonares extras possa ser inferior a 25%), estudos de contraste de bário e citológicos (FNAC ), achados histológicos ou raramente bacteriológicos, além da suspeita clínica do cirurgião responsável pelo tratamento. Em qualquer ponto do tempo em um paciente com tuberculose, é raro encontrar todas as investigações conclusivas.

Um cirurgião pode desempenhar um papel diagnóstico muito ativo em situações em que o diagnóstico não é clinicamente óbvio. A cena está mudando rapidamente com a laparoscopia diagnóstica e outras modalidades diagnósticas minimamente invasivas substituindo a laparotomia diagnóstica, etc .; conseqüentemente reduzindo a morbidez significativamente.

Os achados laparoscópicos típicos observados em tuberculose peritoneal e outras formas de tuberculose abdominal são dados como evidência suficiente para iniciar o TAT até a chegada do laudo histológico. Os resultados são amplamente padronizados.

Termos como “terapia empírica” ou ensaio terapêutico podem soar muito pouco científicos e, idealmente, devem ser substituídos por alguma abordagem diagnóstica uniforme ou padronizada, baseada em achados clínicos e operatórios, à luz de um alto grau de índice de suspeita.

Isso deve levar em consideração a frequência com que um cirurgião faz várias observações no pré-operatório por via operatória e enquanto o paciente está em quimioterapia. Isso pode tomar a forma de um sistema de pontuação que evitará o teste terapêutico dado cegamente, que tem suas próprias armadilhas.

A terapia empírica altera o curso da doença, atrasando o diagnóstico e confundindo o quadro histológico, por exemplo, pode converter um granuloma caseoso em um não casotificante, dificultando o diagnóstico diferencial da doença de Crohn etc.

Às vezes, isso pode ser a causa de um atraso mortal. Mas este é apenas um lado da moeda no que diz respeito à Índia; onde nas mãos de um clínico terapêutico astuto é uma arma muito segura. Todo o conceito é baseado na dura realidade de que a tuberculose está ao nosso redor, mas não podemos demonstrar a BAAR como uma evidência da doença em mais da metade dos pacientes.

Portanto, é obrigatório organizar toda a abordagem diagnóstica em algum tipo de sistema de pontuação, que incluiria todos os aspectos do processo da doença e, o mais importante, os achados grosseiros e endoscópicos / laparoscópicos, facilitando assim o diagnóstico precoce com certeza e confiança. Isso não só ajudaria a iniciar o tratamento mais cedo, mas também faria um protocolo uniforme quando se trata de diagnóstico e tratamento, mesmo a nível de um médico residente, tornando-o “à prova de idiotas” .

Opinião 2:

Problemas e questões que envolvem o diagnóstico e o tratamento da infecção e doença tuberculosa são mais complexos do que nunca. O diagnóstico de tuberculose no contexto de apresentações atípicas e incomuns e o tratamento da tuberculose no cenário de desnutrição grave, medicamentos abaixo do padrão, resistência a múltiplas drogas e co-infecção com o HIV podem ser um desafio.

Os tipos mais comuns de infecção tuberculosa encontrados pelo cirurgião são linfadenite tuberculosa, tuberculose abdominal (enterite tubercular e peritonite tubercular) e tuberculose geniturinária. O HIV e a TB e a MDR-TB são as outras áreas desafiadoras que o cirurgião enfrenta.

Na linfadenite da TB, o papel do cirurgião no diagnóstico é limitado devido ao fácil acesso do linfonodo à CAAF. Muito ocasionalmente, uma biópsia por excisão será necessária se uma CAAF for inconclusiva ou se o inchaço não estiver regredindo com a terapia antitercercular. No entanto, é a tuberculose do abdome que apresenta o desafio mais assustador para o cirurgião. Seus sintomas inespecíficos e curso prolongado passam despercebidos por longos períodos, até se apresentarem com complicações cirúrgicas potencialmente fatais.

Dor abdominal inespecífica, alteração nos hábitos intestinais (geralmente diarreia crônica esteatorróica), anorexia, náuseas, vômitos, febre baixa e perda de peso são alguns dos sintomas comuns. Os achados físicos geralmente estão ausentes nos estágios iniciais e, em casos avançados, podem mostrar massa abdominal do quadrante inferior direito, ascite ou alças intestinais distendidas.

Sem um alto índice de suspeita, o diagnóstico de abdome da TB é difícil. Os achados clínicos e radiográficos são geralmente inespecíficos. O diagnóstico definitivo requer identificação do bacilo da tuberculose em tecido por esfregaço ou cultura, ou por histopatologia definitiva.

A laparotomia pode mostrar estreitamento do intestino delgado (muitas vezes múltiplo), uma massa ileocecal, espessamento da parede intestinal inflamada, múltiplos tubérculos serosos, linfonodos aumentados e que se casement, aderências densas ou ascite. Embora os achados intra-operatórios sejam altamente sugestivos, apenas a histopatologia irá confirmar o diagnóstico.

Em vista da alta prevalência de TB pulmonar extra na Índia, o cirurgião tem a responsabilidade de diagnosticar precocemente esses casos e tratá-los de forma agressiva. Qualquer paciente com sintomas abdominais inespecíficos, especialmente dor e diarreia esteatorróica com duração de mais de dois anos e que não responda ao tratamento antiambico, deve ser fortemente suspeito de ser tuberculoso, mesmo na ausência de sintomas pulmonares ou sistêmicos.

Um fator importante que complica o tratamento na Índia é a pobreza generalizada e a desnutrição da população afetada, não apenas diminuindo a resistência do corpo à infecção, mas também afetando a adesão ao tratamento.

O grande número de pacientes com Koch abdominal, mas sem lesões pulmonares, levanta a suspeita de que o leite infectado é uma importante fonte de infecção, especialmente em vista da total ausência de triagem veterinária de gado leiteiro na Índia. Além disso, como a tuberculose gastrointestinal pode preceder o diagnóstico de AIDS em até 7 anos, o teste de HIV deve ser obrigatório em pacientes com TB pulmonar extra. Também foram feitas perguntas a um pediatra, a um radiologista e a um especialista em tórax e tuberculose, e esperamos ter respostas durante o debate.