Abordagem Racional para o Manejo da Nefropatia Diabética por Sanjay Pandit

Este artigo fornece uma visão geral sobre a abordagem racional para o tratamento da nefropatia diabética. Estudos recentes demonstraram que o início e a progressão da nefropatia diabética podem ser melhorados em um grau muito significativo por várias intervenções, se instituídas muito cedo no curso de diabetes e nefropatia.

Introdução:

O diabetes é atualmente a causa mais comum de doença renal terminal (ESRD) nos EUA e na Europa. Isso se deve ao fato de que os pacientes diabéticos agora vivem mais e a prevalência de diabetes, particularmente do tipo 2, está aumentando. A nefropatia diabética é responsável por cerca de um terço de todos os casos de doença renal terminal, cerca de 20 a 30 por cento dos pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 desenvolvem evidência de nefropatia, mas no diabetes tipo 2 uma fração muito pequena progride para ESRD.

No entanto, devido à prevalência muito maior de diabetes tipo 2, esses pacientes constituem mais de 50% dos pacientes diabéticos atualmente em diálise. Estudos recentes demonstraram que o início e a progressão da nefropatia diabética podem ser melhorados em um grau muito significativo por várias intervenções, se instituídas muito cedo no curso de diabetes e nefropatia.

História Natural ou Nefropatia Diabética:

A evidência mais precoce de nefropatia é o aparecimento de níveis anormais baixos (> 30 mg / dia ou 20 microgramas / min) de albumina na urina, referida como micro albuminúria. Tal situação é referida como nefropatia incipiente. Sem intervenções específicas, 80 por cento dos indivíduos com diabetes tipo 1 e micro albuminúria sustentada têm um aumento na taxa de excreção de albumina (AER) a uma taxa de 10 - 20 por cento por ano (durante um período de 10-15 anos) estágio de nefropatia evidente ou albuminúria franca (> 300mg / 24h ou 200mg / min).

Hipertensão também se manifesta junto com o curso de tal progresso. Uma vez manifestada nefropatia manifesta, sem intervenção, a TFG cai durante um período de vários anos a uma taxa variável (2 - 20ml / min / ano). Nos diabéticos tipo 1, a nefropatia manifesta progride para DRT em 50% em 10 anos e em mais de 75% em 20 anos.

Uma alta proporção de diabéticos tipo 2 tem micro albuminúria e nefropatia evidente logo após o diagnóstico, porque a diabetes assintomática tem estado presente por muitos anos antes do diagnóstico clínico ser estabelecido.

Além disso, a presença de albuminúria pode ser menos específica em um diabético tipo 2. Apenas 20-40% desses pacientes evoluem para nefropatia evidente e 20% para DRT. Uma vez que a TFG começa a cair, as taxas de queda são novamente variáveis ​​e podem não ser substancialmente diferentes daquelas com diabetes tipo 1.

No entanto, o maior risco de morrer de doenças associadas na população idosa com diabetes tipo 2 pode impedir que muitos progridam para DRT. Como a terapia para doença arterial coronariana (DAC) continua a melhorar e se tornar acessível, mais pacientes com diabetes tipo 2 podem sobreviver o tempo suficiente para desenvolver DRT. Além de ser a manifestação mais precoce da nefropatia, a microalbuminúria é um indicador de morbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2.

Assim, a microalbuminúria é uma indicação para o rastreamento de doenças vasculares e intervenções agressivas para reduzir todos os fatores de risco cardiovasculares (por exemplo, redução do colesterol LDL, terapia anti-hipertensiva, cessação do tabagismo, instituição do exercício etc.). Além disso, há evidências preliminares para sugerir que a redução do colesterol também pode reduzir a proteinúria.

Rastreio de Albuminúria:

Uma urinálise de rotina deve ser realizada no momento do diagnóstico em diabéticos tipo 2. Se a urina for positiva para proteína, uma análise quantitativa é útil no desenvolvimento de um plano de tratamento. Se o teste para proteína for negativo, um teste para micro albuminúria será necessário. A microalbuminúria raramente ocorre no diabetes tipo 1 antes da puberdade. Portanto, a triagem em diabéticos tipo 1 deve começar com a puberdade e depois de uma duração da doença de pelo menos 5 anos. Devido à dificuldade na datação precisa do início da doença do tipo 2 na ausência de testes previamente comprovados de microalbuminúria, a sua presença deve ser realizada anualmente.

Devido à variabilidade na excreção urinária de albumina, dois destes espécimes coletados dentro de um período de 3 a 6 meses devem ser anormais antes de considerar que um paciente tenha cruzado um desses limiares diagnósticos. Exercício dentro de 24 horas, infecção, febre, insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão acentuada podem elevar a excreção urinária de albumina sobre os valores basais.

A triagem para microalbuminúria pode ser realizada por três métodos:

(1) Medição da relação albumina / creatinina em amostra aleatória

(2) Uma coleta de 24 horas permitindo a medição simultânea do clearance de creatinina e

(3) Uma coleta cronometrada (por exemplo, 4 h ou durante a noite).

O primeiro método é o mais paciente e geralmente fornece informações precisas. Primeiramente, a coleta matinal é preferida por causa da conhecida variação diurna na excreção de albumina. É necessário um ensaio específico para detectar microalbuminúria (tabela 1). Hiperglicemia de curto prazo, exercícios, infecção do trato urinário, hipertensão moderada a grave, insuficiência cardíaca e doença febril aguda podem causar uma elevação transitória na excreção urinária de albumina.

Se ensaios para microalbumina não estiverem disponíveis, a triagem com comprimidos ou varetas pode ser usada (sensibilidade de 95% e especificidade de 93%). Todos os testes positivos por tiras reagentes ou comprimidos devem ser confirmados por métodos específicos. Há também uma variabilidade acentuada do dia a dia na excreção de albumina, de modo que pelo menos duas coleções em um período de 3 a 6 meses devem apresentar níveis elevados antes de designar um paciente como portador de micro albuminúria.

O papel do teste de vareta de urina anual após o diagnóstico de microalbuminúria e instituição de terapia com inibidor da terapia de conversão da angiotensina (ECA) e controle da pressão arterial não é claro. A maioria dos especialistas recomenda a vigilância contínua para avaliar a resposta à terapia e progressão da doença.

Efeito do controle glicêmico:

O estudo DCCT, o UKPDS, The Stockholm Interventions e o estudo de Kumamoto demonstraram, sem sombra de dúvida, que a terapia diabética intensiva pode reduzir significativamente o risco de micro albuminúria e nefropatia evidente em pacientes com diabetes. As recomendações de controle glicêmico para todos os pacientes com diabetes (tabela 2) de acordo com as diretrizes da ADA devem ser seguidas.

Controle de Hipertensão:

Na diabetes tipo 1, a hipertensão é causada pela nefropatia diabética subjacente e manifesta-se tipicamente juntamente com a microalbuminúria. No diabetes tipo 2, a hipertensão geralmente está presente no momento do diagnóstico de diabetes em cerca de um terço dos pacientes. A coexistência de intolerância à glicose, hipertensão, dislipidemia, obesidade central e suscetibilidade a doenças cardiovasculares sugere um mecanismo subjacente comum, como a resistência à insulina. Esse complexo é muitas vezes referido como síndrome X ou síndrome de resistência à insulina.

A hipertensão no diabetes tipo 2 também pode ser causada por causas secundárias, como doença vascular renal. A hipertensão sistólica isolada é atribuída à perda da complacência elástica dos grandes vasos. Em geral, a hipertensão em ambos os tipos está associada a um volume plasmático expandido, aumento da resistência vascular periférica e baixa atividade da renina.

Tanto a hipertensão sistólica como a diastólica aceleram acentuadamente a progressão da nefropatia, e o tratamento anti-hipertensivo agressivo diminui grandemente a taxa de queda da TFG. A intervenção anti-hipertensiva apropriada pode aumentar significativamente a esperança média de vida na doença diabética tipo 1, com uma redução na mortalidade de 94 para 45% e uma redução na necessidade de diálise e transplante de 73 para 31%, 16 anos após o desenvolvimento de nefropatia evidente.

De acordo com as recomendações da ADA, o objetivo do tratamento para pacientes diabéticos não gestantes com mais de 18 anos de idade é diminuir a pressão arterial sistólica com diastólica inferior a 130 mm Hg e 85 mm Hg. Para pacientes com hipertensão sistólica isolada, o objetivo inicial do tratamento é reduzir a pressão sistólica para menos de 160 em pacientes com pressão arterial sistólica de mais de 180 e 20 mmHg para aqueles com pressão sistólica de 160-179 mmHg. Depois que essas metas forem atingidas, mais abaixamentos são indicados.

Um aspecto importante do tratamento inicial deve consistir na modificação do estilo de vida (perda de peso, redução do consumo de sal e álcool e exercícios regulares). Em pacientes com nefropatia subjacente, o tratamento com inibidores da ECA também é indicado como parte da terapia inicial (ver abaixo). Se após 4-6 semanas, não for obtida redução suficiente da pressão arterial, é indicado um tratamento adicional. Em geral, esses medicamentos podem ser adicionados de forma gradual e seu uso individual pode depender de outros fatores, como sobrecarga hídrica e doença vascular.

Uso de agentes anti-hipertensivos:

A resposta positiva ao tratamento anti-hipertensivo, aliada ao conceito de que freqüentemente há uma deterioração progressiva da função renal, independentemente da etiologia subjacente, levou à ideia de que os fatores hemodinâmicos podem ser críticos na diminuição da TFG. Nesta hipótese, danos aos glomérulos causam alterações na microcirculação que resultam em hiper-filtração ocorrendo nos glomérulos remanescentes com aumento da pressão intra glomerular e aumento da sensibilidade à angiotensina II. A hiper-filtração do néfron único com hipertensão intra glomerular é em si danosa.

Muitos estudos demonstraram que, em pacientes hipertensos com diabetes tipo 1, os inibidores da ECA podem reduzir a albuminúria e reduzir a taxa de progressão da doença renal em maior grau do que qualquer outro agente anti-hipertensivo que reduz a pressão arterial em quantidade comparável. Outros estudos mostraram que há um benefício em reduzir a progressão da microalbuminúria em normotensos com diabetes tipo 1 e normotenso ou hipertenso com diabetes tipo 2.

O uso de inibidores da ECA pode exacerbar a hipercalemia em pacientes com insuficiência renal avançada e / ou hipoaldosteronismo hiporreninêmico. Em pacientes idosos com estenose da artéria renal bilateral e em pacientes com doença renal avançada sem estenose da artéria renal, os inibidores da ECA podem causar um rápido declínio da função renal. A tosse também pode ocorrer como efeito colateral. Esta classe de agentes é contraindicada na gravidez e, portanto, deve ser usada com cautela em mulheres com potencial para engravidar.

Devido à alta proporção de pacientes que evoluem de micro albuminúria para nefropatia evidente e, subsequentemente, para DRTt, o uso de inibidores da ECA é recomendado para todos os pacientes do tipo 1 com micro albuminúria, mesmo se normotensos. No entanto, devido à taxa variável de progressão de micro albuminúria para nefropatia evidente e DRT em pacientes com diabetes tipo 2, o uso de inibidores da ECA em pacientes normotensos tipo 2 é menos bem fundamentado.

Caso tal paciente mostre progressão da albuminúria ou desenvolva hipertensão, então os inibidores da ECA estão claramente indicados. O efeito dos inibidores da ECA parece ser um efeito de classe, portanto a escolha do agente pode depender de questões de custo e conformidade. O recente estudo UKPDS comparou o tratamento anti-hipertensivo com um inibidor da ECA àquele com b-bloqueadores.

Ambas as drogas foram igualmente eficazes na redução da pressão arterial e não houve diferenças significativas nas incidências de micro albuminúria ou proteinúria. No entanto, devido à baixa prevalência de nefropatia na população estudada, não está claro se houve eventos suficientes para observar um efeito protetor de uma das drogas na progressão da nefropatia.

Alguns estudos demonstraram que as classes de bloqueadores dos canais de cálcio das benzotiazepinas e fenilalquilaminas podem reduzir o nível de albuminúria, mas nenhum estudo até o momento demonstrou qualquer redução na taxa de queda da TFG com seu uso. Os novos bloqueadores dos receptores da angiotensina II, como Losartan, estão sendo estudados em humanos com relação aos efeitos protetores renais.

Restrição de Proteína:

Estudos em animais mostraram que a restrição de proteína na dieta também reduz a hiper-filtração e a pressão intra-glomerular e retarda a progressão em vários modelos de doença renal, incluindo a glomerulopatia diabética. Relatos de estudos em humanos com nefropatia diabética falharam em mostrar um benefício claro da restrição protéica. Neste momento, um consenso geral é prescrever uma ingestão protéica de aproximadamente 0, 8 g / kg / dia (ou 10% da ingestão calórica diária) em um paciente com nefropatia evidente. No entanto, tem sido sugerido que uma vez que a TFG comece a cair, Restrição adicional para 0, 6 g / kg pode ser útil para retardar o declínio da TFG em pacientes selecionados.

Por outro lado, a deficiência nutricional pode ocorrer em alguns indivíduos e pode estar associada à fraqueza muscular. Planos de refeições com restrição de proteínas devem ser elaborados por um nutricionista familiarizado com todos os componentes do manejo dietético do diabetes.

Outros aspectos do tratamento:

Outras modalidades padrão para o tratamento da doença renal progressiva e suas complicações (por exemplo, osteodistrofia) também devem ser usadas quando indicadas, como restrição de sódio e fosfato e uso de ligantes de fosfato. Quando a TFG começa a cair substancialmente, o encaminhamento a um médico com experiência no cuidado de tais pacientes é indicado. Os meios de contraste de rádio são particularmente nefrotóxicos em pacientes com nefropatia diabética e os pacientes azotêmicos devem ser cuidadosamente hidratados antes de receber qualquer procedimento que exija contraste que não possa ser evitado.

Conclusões

A triagem anual para microalbuminúria permitirá a identificação de pacientes com nefropatia em um ponto muito cedo em seu curso. Melhorar o controle glicêmico, o tratamento anti-hipertensivo agressivo e o uso de inibidores da ECA retardarão a taxa de progressão da nefropatia. Além disso, a restrição protéica e outras modalidades de tratamento, como a redução de fosfato, podem trazer benefícios em pacientes selecionados.