Febre de origem desconhecida: uma visão estreita

Febre de origem desconhecida: Uma visão de perto - por Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Introdução:

A febre é uma manifestação comum de uma doença e seu diagnóstico requer reconhecimento de padrões. Algumas características clínicas são poucas, sutis ou insuficientes para caracterizar uma doença ou grupo de doenças; tais casos com febre são agrupados sob febre de origem desconhecida (FUG). A FUO é um verdadeiro desafio diagnóstico para um médico e precisa de uma abordagem meticulosa e lógica.

Beeson e Petersdorf estabeleceram a definição clássica de FUO, que incluía o seguinte:

(1) uma doença com duração superior a 3 semanas.

(2) Febre documentada maior que 101 ° F em várias ocasiões.

(3) Falta de diagnóstico específico após uma semana de investigação do paciente internado.

Recentemente, a FOI foi classificada em clássica, neutropênica e associada ao HIV (detalhada na tabela 1).

Principais causas de febre de origem desconhecida:

As principais causas de FOI (tabela 2) incluem infecções (localizadas e generalizadas), doença neoplásica, doenças do tecido conjuntivo e doença endócrina. As três principais causas incluem infecção, malignidade e distúrbios autoimunes. Uma etiologia desconhecida após extensas investigações varia de 7-40 por cento em várias séries (tabela 3).

As infecções são a causa mais comum de FOI nos países em desenvolvimento; diferentemente do mundo ocidental, onde neoplasias e desordens do tecido conjuntivo são mais freqüentes. Entre as infecções, a tuberculose continua a ser a principal causa de FOI em todo o mundo.

Em estudos da Índia (Handa et al) e em nossa configuração também, a TB criptogênica é a causa mais comum; poucos estudos relatam a febre entérica como a etiologia mais frequente seguida pela malária e tuberculose (Jung et al). Nos países ocidentais, as etiologias fúngica e viral (CMV) são as infecções mais frequentes encontradas, como causa da FOI.

Entre as neoplasias, o linfoma é o tumor mais comum, causando FUO, especialmente os tipos de doença mais avançados e histologicamente agressivos. O carcinoma de células renais é o tumor sólido mais frequente, apresentando-se como FOI. Mixomas atriais e certas leucemias (variedade subleucêmica / aleuquêmica) podem se apresentar com FOI. Os resultados da série de FUO do oeste e da nossa configuração são comparáveis ​​a este respeito.

A doença do tecido conjuntivo mais frequentemente encontrada como causa de FOI é a doença de Still em pacientes jovens e arterite temporal / polimialgia reumática em idosos. Deve-se suspeitar de febre e infecção auto-induzida quando a síndrome clínica não corresponde a uma doença conhecida. Os indícios clínicos incluem temperatura elevada sem taquicardia ou calor na pele, padrão de febre incomum (por exemplo, pico muito breve ou perda do aumento noturno) e ausência de febre quando o observador está presente.

Decepção por termômetro de manipulação e troca de termômetro são menos comuns quando termômetros de bulbo de mercúrio são substituídos por termômetros eletrônicos rápidos. Outro mecanismo pode ser a ingestão sub-reptícia de medicamentos que causam febre.

Infecções autoinduzidas verdadeiras também foram relatadas pela injeção de fluidos corporais infectados ou outros contaminantes, doenças resultantes são caracterizadas por bacteremia poli microbiana inexplicada ou episódios seriados de bacteremia por diferentes patógenos ou infecções recorrentes de tecidos moles. Esses pacientes são mais propensos a serem do sexo feminino e geralmente têm antecedentes médicos, de enfermagem ou paramédicos.

Febre do medicamento:

As características clínicas não são distintas. Os padrões de febre são diversos, calafrios podem ocorrer em cerca de metade dos casos, erupções cutâneas e eosinofilia não são freqüentes. Comumente, decorrem várias semanas entre o início da droga e o início da febre.

Uma vez que a droga causadora é interrompida, a febre quase sempre se resolve em dois dias. A lista de medicamentos envolvidos é demorada e inclui algumas drogas comuns para tratar a febre (isto é, aspirina, antibióticos antiinflamatórios não-esteróides). O diagnóstico pode ser difícil quando a infecção é superimposta pela febre induzida por drogas, por exemplo, a administração de INH para tuberculose e vancomicina por suspeita de bacteremia.

Há uma mudança drástica no padrão de febre, parâmetros de doença primária e características constitucionais após o início de um determinado medicamento. História prévia de febre na exposição ao medicamento em um determinado paciente é quase diagnóstica.

Abordagem para um caso de FUO:

A avaliação da FUO precisa de uma abordagem meticulosa e lógica, no entanto, nenhum algoritmo uniforme (figura 1) pode ser fornecido. Para prosseguir com sucesso o diagnóstico, a história repetida e o exame físico devem ser realizados de maneira seriada.

As causas da FOI são geralmente distúrbios familiares com apresentações incomuns e não com distúrbios raros. Ocasionalmente, a falha em utilizar os achados sobre a história, o exame e os exames laboratoriais de rotina corretamente, atrasar a solicitação de exames apropriados e a interpretação errônea dos resultados do teste contribuem para a falta de diagnóstico.

Documentação de Febre e Observação de Padrão de Febre:

História:

Uma história completa é importante, isso deve incluir informações sobre problemas médicos anteriores e medicamentos, procedimentos cirúrgicos, viagens, exposição a animais, agentes ambientais e toxinas, distúrbios familiares, ingestão de álcool.

Exame físico:

Além do exame inicial detalhado, o exame diário da pele, olhos, unhas, linfonodos, coração e abdômen é obrigatório. Os achados específicos que levaram ao diagnóstico de FOI são numerosos, por exemplo, aumento da tireoide (tireoidite), abscesso periodontal, espessamento das artérias temporais, sopro cardíaco. que muda com a posição etc.

Características clínicas características:

O padrão de febre da malária, babesiose, neutropenia cíclica e linfoma de hogdkin é distinto.

A bradicardia relativa é observada com febre tifóide, doença dos legionários, psitacose, leptospirose, brucelose, linfadenite necrosante subaguda, neoplasia, febre medicamentosa e febre fictícia.

A resposta aos AINEs pode ser observada em certas neoplasias e distúrbios do tecido conjuntivo.

A generalização de que a FOI de longa duração é improvável que seja devido à infecção é bastante confiável, mas se aplica a poucos pacientes.

Investigações Laboratoriais:

A avaliação laboratorial inicial para a maioria dos pacientes com FOI deve incluir hemograma completo com análise diferencial, análise de urina / urocultura, hemoculturas, (escarro, líquido cefalorraquidiano, exame de fezes onde for necessário) testes de função hepática. O teste da tuberculina deve ser feito em todos os casos.

Se negativo, os testes devem ser repetidos em duas semanas, 80-90% dos pacientes com tuberculose miliar serão positivos para a primeira ou segunda força PPD, mas um teste negativo não deve impedir uma avaliação mais aprofundada para a tuberculose. Os reagentes de fase aguda (VHS, PCR, fibrinogênio, haptoglobulina etc.) são inespecíficos e raramente úteis.

A sorologia raramente ajuda, exceto para confirmar o diagnóstico sugerido por outros achados. Considere soro de congelamento para possível teste de título de um agente isolado posteriormente.

Imagem:

O paciente deve ter uma radiografia de tórax, que é uma ferramenta valiosa para a patologia intratorácica e intrabdominal. Outros raios relevantes podem ser feitos, por exemplo, raios-X PNS, raios-X dos ossos etc.

O Ultra Sound (US) é um procedimento simples à beira do leito, de baixo custo, especialmente útil para condições abdominais, pélvicas, na detecção de organomegalia mínima, qualquer diferença na ecotextura e exame de linfonodos retroperitoneais e massas inacessíveis à palpação clínica.

Quando combinado com biópsias percutâneas ou aspiração, muitas vezes confirma o diagnóstico. Mas o US tem algumas limitações, como a variabilidade interobservador ou a janela acústica ruim, especialmente para massas retroperitoneais. A tomografia computadorizada reduz a variabilidade do observador padronizando a densidade do tecido e a largura da janela usando o índice de Hounsfield. A tomografia computadorizada abdominal tornou-se um grande avanço na detecção de patologia intrabdominal.

Isso pode ser um teste recompensador para todos os casos de FOI, mesmo naqueles em que não há características sugestivas de patologia abdominal nem indicação de doença em outro lugar. No entanto, raramente estabelece um diagnóstico definitivo, em vez disso, ajuda a localizar o tecido anormal.

Isso ajuda o médico a identificar o local de onde biópsias ou aspirações podem ser feitas. Mais de partes como crânio e peito, que são ultra-som denso, podem ser facilmente digitalizados. A tomografia computadorizada pode ser útil no diagnóstico de condições não visualizadas por radiografias de rotina, ou seja, abscessos pré-sacros, paraespinhais, epidurais, perinéfricos e sub-diafragmáticos.

A ressonância magnética dá uma resolução maior do que a TC, mas é cara e só deve ser usada em casos de FOI criteriosamente.

A ecocardiografia é obrigatória em todos os casos de FOI, especialmente quando há alto índice de suspeita de SABE. Muitas vezes revela endocardite verrucosa, mixomas, efusões pericárdicas e shunts não reconhecidos clinicamente, todos podendo ser o local do SABE. O advento do TEE aumentou sua utilidade.

Os estudos de imagens nucleares são um importante complemento para outras modalidades usadas atualmente na avaliação de pacientes com febre de origem desconhecida. A varredura óssea realizada com agentes fosfonados marcados com tecnécio pode identificar osteomielite quando a radiografia simples falha e pode revelar locais de inflamação articular ou metástase de tumor ósseo insuspeitada.

Os leucócitos autólogos marcados com índio localizam-se nos locais de inflamação da mesma maneira que os leucócitos não marcados. Citrato de gálio se acumula em áreas de inflamação e em alguns tumores, principalmente linfomas. Na maioria dos casos, a cintilografia é melhor usada para determinar a localização de uma lesão do que para identificar especificamente o processo patológico.

Varredura de gálio 67:

Resultados positivos também foram observados com sarcoidose, doença de Castleman localizada, tireoidite e arterite de células gigantes. As limitações incluem resultados falso-negativos em lesões secundárias infectadas e dificuldade em detectar os abscessos esplênicos devido à alta captação de fundo no baço.

Digitalização Indium111:

Os leucócitos do paciente são colhidos, rotulados in vitro e, em seguida, reinjetados; processo requer 1-2 horas. A digitalização ocorre 24 horas depois. Leucócitos doadores homólogos devem ser usados ​​em pacientes neutropênicos.

Vantagens:

É altamente específico (98%) para infecção (em contraste com o gálio). Também é altamente sensível para uma fonte de infecção abdominal. Em pacientes com febre de origem desconhecida, a imagem corporal total é vantajosa em comparação com a tomografia computadorizada ou ultrassonografia. A imagem preliminar tão cedo quanto 4 horas é possível, mas menos sensível (30 a 50% dos abscessos são detectados em 24 horas).

Desvantagens:

A imagem tardia de 24 horas pode limitar sua utilidade em pacientes gravemente enfermos. Os exames falso-negativos ocorrem com a administração de antibióticos ou em infecções crônicas. A infecção peri-hepática ou esplênica pode ser perdida por causa do acúmulo normal de leucócitos nesses órgãos; a varredura do fígado e do baço é necessária adjunta nessa situação.

Os exames falso-positivos ocorrem com leucócitos engolidos, sangramento, tubos e cateteres internos, captação cirúrgica da pele e atividade intestinal devido a processos inflamatórios. A captação pulmonar é inespecífica e tem baixo valor preditivo para infecção. Os pacientes devem ser capazes de permanecer parados durante períodos de aquisição relativamente longos (5-10 minutos).

Contra-indicações e riscos:

É contra-indicado na gravidez devido ao risco de radiação ionizante para o feto. Envolve também uma alta dose de radiação para o baço.

Cintigrafia de IgG Humana Policlonal Marcada com 111:

A utilidade da cintilografia com cintilografia de IgG humana policlonal marcada com índio Ill foi avaliada por Kleijn e Forno, em pacientes com febre de origem desconhecida que preenchiam os critérios de temperatura de 38, 3 ° C ou mais por pelo menos 3 semanas e nenhum diagnóstico durante 1 semana de internação hospitalar.

Entre os 24 pacientes com febre de origem desconhecida, 13 pacientes apresentaram acúmulo focal de 111In-IgG. Em nove (38 por cento) destes, a cintilografia positiva de 111In-IgG levou ao diagnóstico final; nos outros quatro pacientes (17 por cento), os achados cintilográficos não foram úteis.

Nos 11 pacientes com exames de 111In-IgG negativos, o extenso trabalho diagnóstico não produziu infecção como o diagnóstico final em nove pacientes (38 por cento), um apresentou abscesso em um cisto renal que foi detectado vários meses depois e, no outro, a causa da febre era uma linha intravenosa infectada.

A sensibilidade geral e a especificidade da cintilografia com 111In-IgG foram de 81% e 69%, respectivamente. O valor preditivo positivo foi de 69 por cento e o valor preditivo negativo foi de 82 por cento. Assim, um exame positivo aumentou a probabilidade de encontrar a causa da febre, e um exame negativo descartou um componente inflamatório com um alto grau de certeza.

Procedimentos invasivos:

O rendimento da biópsia hepática e da medula óssea sem anormalidades laboratoriais para sugerir patologia subjacente mostrou-se diagnóstico apenas em 15% dos casos. O diagnóstico em menos da metade dos casos de FOI resultou de biópsia excisional, biópsia por agulha ou laprotomia.

O rendimento é melhor quando as biópsias são feitas sob orientação de tomografia computadorizada ou durante uma laprotomia. A laprotomia exploradora na ausência de características localizadas é incomum nos dias de hoje e uma alternativa menos traumática é a laproscopia.

Tratamento de pacientes com FOI:

Se houver uma alta suspeita clínica sem outras investigações positivas, então um teste terapêutico é indicado, por exemplo, cloroquina nas áreas endêmicas para malária; drogas antituberculares em alta suspeita clínica de tuberculose.

Se todo o trabalho for negativo, características clínicas não são características para delinear uma doença específica, então acetaminofeno ou aspirina em doses máximas é administrado. Se a febre persistir, então o ibuprofeno ou a indometacina podem ser tentados e uma reavaliação completa periodicamente é recomendada a cada 4-6 meses.