Abordagem ao Manejo da Diarreia Crônica

Abordagem à Gestão da Diarreia Crónica por Pankaj Tyagi, Gopal K Sachdev!

Introdução e Definição:

A diarreia é melhor definida como aumento da liquidez ou diminuição da consistência das fezes, geralmente associada ao aumento da frequência para mais do que o normal. Como a frequência normal de fezes varia entre indivíduos diferentes, é difícil definir um limite superior de frequência normal de evacuações na população geral. A diarréia aguda geralmente se instala dentro de 2 a 3 semanas. Qualquer diarréia com duração de mais de 3 semanas é rotulada como "diarréia crônica".

Mecanismos Patogênicos da Diarreia:

Como a anormalidade importante das fezes na diarréia é um aumento na quantidade de água contida nas fezes, há sempre alguma anormalidade na absorção ou secreção de água no lúmen intestinal. Normalmente, 9 L de líquido entram no trato gastrointestinal todos os dias.

uma. 2 L por ingestão direta

b. 1 L como saliva

c. 2L como suco gástrico

d. 4L como secreções biliares, pancreáticas e do intestino delgado.

Na passagem pelo intestino delgado, 4 a 5 L de líquido são reabsorvidos no jejuno e 3 a 4 L no íleo; 800 ml são absorvidos no cólon. Assim, em geral, cerca de 200 ml / dia é excretado nas fezes. Um aumento na fluidez das fezes pode ocorrer devido à alteração da função do intestino delgado ou grosso. Clinicamente, é relativamente mais fácil descobrir se a diarréia é de origem intestinal pequena ou grande. Portanto, é melhor classificar as causas da diarréia crônica com base na disfunção do intestino delgado ou grosso.

Fisiopatologia:

Diarreia do intestino delgado:

As funções importantes do intestino delgado são:

uma. Digestão e absorção de nutrientes (proteínas, carboidratos, lipídios)

b. Absorção de água e eletrólitos

A digestão dos alimentos, embora ocorra no intestino delgado, é auxiliada pela secreção de bile do fígado e das secreções pancreáticas. Normalmente, os processos integrados de digestão e absorção compreendem uma fase luminal na qual as gorduras, proteínas e carboidratos da dieta são hidrolisados e solubilizados, em grande parte pelas secreções pancreáticas e biliares; uma segunda fase ou mucosa na qual ocorre a hidrólise terminal de carboidratos e peptídeos e as gorduras são processadas e então embaladas para exportação celular; e finalmente, uma fase de remoção, na qual nutrientes absorvidos entram na circulação vascular ou linfática.

Os mecanismos que podem levar à diarréia devido a anormalidades do intestino delgado são:

uma. Carga osmótica excessiva no intestino levando ao excesso de fluido no lúmen

b. Devido à secreção do líquido isotônico no intestino

c. Motilidade aumentada do intestino

d. Aumento da exsudação de líquido no intestino

Clinicamente é o primeiro mecanismo, sozinho ou em combinação com outros mecanismos, é responsável pela ocorrência de diarréia crônica de origem do intestino delgado.

Diarreia do intestino grosso:

As funções importantes do intestino grosso são:

uma. Absorção de água extra e eletrólitos do conteúdo luminal, tornando as fezes mais sólidas

b. Secreção de muco que lubrifica a passagem das fezes

Assim, os mecanismos comuns de diarréia de origem do intestino grosso são:

uma. Diminuição da absorção de água e eletrólitos

b. Motilidade alterada

c. Exsudação excessiva de líquido da mucosa inflamada do cólon

Abordagem Diagnóstica para Pacientes:

Quando confrontados com um paciente de "diarreia crônica", as seguintes perguntas precisam ser respondidas: A. A diarréia é de origem intestinal pequena ou grande?

As características clínicas que são úteis para diferenciar esses dois tipos de diarréia são as seguintes:

B. Qual é a causa da diarréia do intestino delgado:

Sempre que há uma doença orgânica do intestino delgado, a má absorção está quase sempre presente, resultando em diarréia osmótica. Junto com isso, há elemento de hiper-secreção e motilidade alterada.

Na maioria das doenças do intestino delgado associadas à inflamação ativa, a má absorção é o mecanismo predominante envolvido, enquanto a exsudação contribui muito pouco para a causa da diarréia.

O termo diarreia secretória refere-se à diarréia causada por transporte anormal de íons nas células epiteliais do intestino. O mecanismo secretor opera principalmente na diarréia aguda, mediada por várias enterotoxinas.

Raramente há diarreia secretora crônica que pode ser mediada por:

uma. Drogas, por exemplo, abuso de laxantes, aminosahcylates usados para doença inflamatória intestinal.

b. Má absorção do sal biliar devido a doença / desconjugação terminal ileal na síndrome do supercrescimento bacteriano.

c. Raramente pode haver um tumor produtor de hormonas, por exemplo, VlPoma, produtos celulares inflamatórios neuropeptidos.

O teste clínico que pode diferenciar entre diarréia osmótica e secretória é que o jejum interrompe a diarréia osmótica, enquanto a diarréia secretora persiste. Também a análise das fezes revela que na diarreia osmótica uma lacuna osmótica que é 2 × (Na + K) é muito menor que 290 mOsm \ kg, a osmolalidade do fluido fecal à medida que sai do reto. Por outro lado, na diarreia secretória, a osmolalidade das fezes pode ser explicada principalmente por Na, K e aniões acompanhantes, e o gap osmótico é, portanto, pequeno.

Em um pequeno número de pacientes, o aumento primário da motilidade pode ser responsável pela diarréia crônica leve a moderada, que geralmente persiste durante 48 horas. de jejum. Motilidade GI anormal é amplamente considerada uma causa potencial de diarréia, a motilidade anormal pode causar diarréia leve a moderada (peso fecal geralmente menor que 800 g / dia), que pode persistir durante 48 horas. período de jejum.

A motilidade aumentada provavelmente resulta em diarreia ao propelir o bolo como fluido rapidamente através do intestino, diminuindo assim o tempo de contato desse fluido com células epiteliais absortivas (um processo às vezes chamado de “pressa intestinal”).

Algumas doenças diarreicas crónicas que são possivelmente ou provavelmente causadas principalmente ou em parte por hiper motilidade são:

uma. Hipertireoidismo

b. Neuropatia autonômica diabética

c. Postvagotomy e pós-colecistectomia

d. Ressecção ileal

e. Carcinoma medular da tireóide

f. Síndrome carcinoide maligna

As duas últimas causas são muito incomuns e nas demais causas, uma boa história clínica geralmente fornece o diagnóstico.

Qual é a causa da diarréia osmótica?

A síndrome de má absorção (MAS) é a causa da diarréia osmótica na maioria dos casos (exceto o abuso crônico de laxantes osmóticos). A síndrome de má absorção é definida como falha na absorção de pelo menos dois nutrientes.

uma. MAS pode ser devido a

b. Doença da mucosa

c. Doença pancreática

d. Síndrome de supercrescimento bacteriano

e. Doença hepato-biliar

f. Pós-operatório, por exemplo, pós-gastrectomia, cirurgia de úlcera péptica

A absorção de mal está presente?

Os testes usados para confirmação do MAS são:

Macro-Nutrientes MAS:

(a) Excreção de gordura fecal - a excreção de gordura normal de 24 horas é de 6-7gm (6% de ingestão). A excreção é muito maior na doença pancreática do que na doença do intestino delgado porque a lipase é produzida apenas pelo pâncreas.

(b) O teste de D-Xilose- princípio do teste é que este açúcar pentose é absorvido passivamente pelo intestino delgado proximal, não metabolizado no corpo e é excretado inalterado pelo rim. Normalmente, mais de 20% são excretados na urina nas primeiras 5 horas de ingestão. O teste anormal é indicativo de má absorção devido a uma doença do intestino delgado.

Micro-Nutrientes MAS:

a) Cálcio sérico, zinco, magnésio, folato e ferro; valores mais baixos desses minerais podem ser encontrados em vários distúrbios disabsortivos.

(b) Teste de Schilling para absorção de vitamina B12.

Qual é a causa da má absorção?

(uma) Diagnóstico de doença do intestino delgado:

(1) Estudos de contraste de bário (seguimento da refeição de bário e enteroclysis), sinais não específicos de má absorção observados no estudo Ba MFT são floculação de bário e fragmentação e segmentação. Os estudos também podem mostrar anormalidades morfológicas, por exemplo, estenoses, fístulas, alças cegas, etc.

(2) Biópsia do intestino delgado (jejuno / duodenal distal) - biópsia deve ser realizada em todos os casos de diarréia do intestino delgado. A doença diagnosticada na biópsia é dada na Tabela 1

b) Diagnóstico de Pancreatite Crônica:

I. Testes de função pancreática:

uma. teste de secretina

b. teste de biriromide

c. teste de pancreolauril

d. teste de refeição em lundh

e. teste schilling duplo

II. Testes de morfologia pancreática:

uma. Abdome liso de raios X - para calcificação pancreática

b. Tomografia computadorizada abdome

c. CPRE (colangio-pancreatografia retrógrada endoscópica)

d. MRCP (ressonância magnética colangio-pancreatografia)

É uma causa pancreática ou de intestino delgado de má absorção?

Os pontos de diferenciação entre esses dois são os seguintes:

(c) síndrome de supercrescimento bacteriano:

Os testes para supercrescimento bacteriano são:

uma. Cultura do aspirado intestinal

b. teste de respiração com ácido glicólico

c. “Teste respiratório com xilose C

d. Teste de hidrogênio no hálito de glicose.

Qual é a causa da diarréia do intestino grosso?

A diarréia do intestino grosso geralmente se deve à motilidade alterada (síndrome do intestino irritável) ou ao aumento da exsudação do cólon inflamado (colite), que pode ser infeccioso ou não infeccioso. Característica de fezes na diarréia do cólon são de pequeno volume, aguado, misturado com muco com ou sem sangue fresco ou alterado.

Síndrome do intestino irritável:

Caracterizado por diarréia associada a plenitude abdominal, sensação de evacuação incompleta de fezes e mucosa colônica normal

Colite:

A inflamação do intestino grosso leva à formação de grande quantidade de exsudato na forma de muco e sangue. O intestino grosso também é local de absorção de fluidos (cerca de 800 ml / dia). Qualquer inflamação da mucosa do cólon também dificulta a absorção de líquidos e, portanto, contribui para a diarréia. Além disso, a inflamação também está associada ao aumento da motilidade do cólon. A diarréia crônica devido à colite pode ser causada por

(i) Causas infecciosas:

uma. Tuberculose

b. Esquistossomose

c. Campylobacter e Yersinia (geralmente diarréia aguda)

(ii) não infecciosos:

uma. Doença inflamatória intestinal

b. colite microscópica e colagenosa

c. colite isquêmica

d. colite radacional

e. diverticulite

f. drogas (NSAIDs, ouro, penicilamina, salicilatos)