Fibrilação Atrial: Questões Gerenciais
Fibrilação Atrial: Questões Gerenciais de N Parakh, Sundarka M, M Yadav, A Goel
Este artigo fornece uma visão geral sobre os problemas de gerenciamento da fibrilação atrial (AF).
Classificação da fibrilação atrial:
O AF pode ser classificado de várias formas como segue:
De acordo com a Etiologia:
(i) Infiltração miocárdica ou inflamação - Neoplasia, amiloidose, hemocromatose, sarcoidose, pericardite, miocardite.
(ii) cicatriz atrial - infarto atrial, pós-miocardite, pós atriotomia.
(iii) alongamento ou hipertrofia atrial - MS, RM, HT, EA, RA, DPOC, hipertensão pulmonar, cardiomiopatias, DAC, embolia pulmonar, isquemia ventricular / infarto.
(iv) degeneração do miocárdio - idade avançada, taquicardia, cardiomiopatia.
(v) Tireotoxicose hormonal, neural ou metabólica, feocromocitoma, desequilíbrio eletrolítico, infecção sistêmica, FA vagal.
(vi) Mecanismo desconhecido - Lone AF, Familial AF.
(2) De acordo com os sintomas:
Sintomático ou Silencioso
(3) De acordo com a frequência ventricular:
Rápido, controlado ou lento
(4) De acordo com a aparência do ECG:
Grosseiro ou Fino
(5) de acordo com o modo de início:
Vagal, Pausa dependente, Adrenérgico
(6) De acordo com as propriedades eletro fisiológicas:
Organizado ou caótico
(7) De acordo com a resposta à ablação por radiofrequência:
Focal ou não focal
(8) De acordo com o padrão temporal:
(i) agudo:
Primeira vez detectada
(ii) Crônico:
(a) Paroxística: de curta duração (segundos a menos de 1 hora), de longa duração (1-48 horas)
(b) Persistente: 48 horas a mais de uma semana
Distúrbios Cussed por AF:
uma. Perda de chute atrial ao preenchimento diastólico de ventrículos.
b. Aumento da pressão atrial média.
c. Aumento da frequência ventricular levando a redução do período de enchimento diastólico.
d. Ritmo ventricular irregular
e. Risco de embolia e acidente vascular cerebral.
Avaliação do Paciente com Fibrilação Atrial:
uma. ECG,
b. Raio-x do tórax,
c. Bioquímica do plasma: eletrólitos, creatinina, uréia, níveis de magnésio,
d. Hemograma completo,
e. Testes de função tireoidiana,
f. Ecocardiograma,
g. Avaliação de doenças subjacentes e associadas.
Objetivos de Gerenciamento:
O objetivo final seria manter o paciente em ritmo sinusal, tanto quanto possível (desde que isso possa ser conseguido sem inconveniência excessiva ou risco de efeito colateral de medicação ou procedimento antiarrítmico). Se, no entanto, o paciente não puder ser mantido em ritmo sinusal, a taxa de resposta ventricular deve ser controlada e a anticoagulação adequada deve ser mantida para evitar o fenômeno embólico.
Conversão para o ritmo sinusal:
(1) Reversão Espontânea:
Em cerca de 35% a 50% dos pacientes, a FA reverte espontaneamente. Medidas gerais, como correção de desequilíbrio hidroeletrolítico, analgesia, sedação leve e antipiréticos, acelerarão esse processo. Se os sintomas do paciente não forem perturbadores e as taxas ventriculares forem aceitáveis, medidas gerais por si só são razoáveis nas primeiras 24 horas de um episódio (ou por vários dias se o paciente já estiver tomando varfarina), desde que não haja causa subjacente que precise de atenção ou correção.
(2) Versão Cardio de Corrente Contínua:
A conversão de um paciente de um estado de arritmia (FA, neste caso) para ritmo sinusal normal é descrita como versão cardio, que pode ser realizada por meios elétricos (versão DC) ou por meios farmacológicos.
Fatores que favorecem o uso da versão cardio cardio incluem: -
1. Urgência Hemodinâmica:
2. Condições em que a contração atrial é vital: estenose aórtica. Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva, Hipertensão, Hipertrofia Ventricular Esquerda, Cardiomiopatia Restritiva, Cardiomiopatia Dilatada e Insuficiência Cardíaca Congestiva.
3. Condições, onde os intervalos diastólicos importantes - Estenose Mitral, Doença Arterial Coronariana, urgência isquêmica, síndrome de WPW, Insuficiência Cardíaca Congestiva e condução nodal AV aumentada.
4. AF persistente por mais de 1 mês.
5. Baixa probabilidade de recorrência imediata.
6. Aumento do risco de pró-arritmia antiarrítmica: intervalo QT corrigido de mais de 460 milissegundos, isquemia ativa, doença cardíaca estrutural avançada, hipocalemia ou hipomagnesemia e bradicardia acentuada.
7. Atualmente, uma droga antiarrítmica, que pode impedir o uso de uma intervenção farmacológica alternativa?
8. Doença do sistema de condução nodal sinusal que impede o uso de um agente antiarrítmico sem marca-passo.
A versão cardio-cirúrgica requer anestesia suave ou sedação para aliviar a ansiedade, por isso o paciente deveria estar em jejum por pelo menos 6 horas para evitar o risco de aspiração. Começando com cerca de 50-100 joules, a força atual pode ser aumentada se não houver resposta. Versão cardio DC restaura o ritmo sinusal agudamente em 85 por cento tentativas. Em caso de falha, o choque DC intra-cardíaco trans venoso pode ser usado.
(3) Versão Cardiovascular Farmacológica:
Vários agentes antiarrítmicos pertencentes às classes Ia, Ic e III foram utilizados para interromper a fibrilação atrial aguda e prevenir recidivas de FA. Não há amplo consenso sobre a superioridade de qualquer medicamento e a seleção é frequentemente baseada no perfil de efeitos colaterais e no risco de pró-arritmogenicidade.
(i) Classe la:
Essas drogas agem prolongando a duração do potencial de ação atrial e o período refratário. A procainamida é a droga de escolha em pacientes com FA com síndrome de WPW que são hemodinamicamente estáveis, pois seletivamente diminui a condução ao longo da via acessória.
ii) classe Ic:
Essas drogas prolongam a refratariedade atrial nas taxas rápidas da FA, bloqueando os canais de sódio rápidos. Os medicamentos utilizados neste grupo são Flecainide (300 mg PO) e Propafenona (600 mg PO).
iii) classe III:
(Sotalol, Amiodarona, Dofetilide e Ibutilide). Essas drogas aumentam a duração do potencial de ação e prolongam a refratariedade, bloqueando as correntes externas de potássio que controlam a repolarização. Uma desvantagem significativa com a maioria dos medicamentos de classe III é que eles demonstram bloqueio dependente do uso reverso. Eles exageram a redução da duração do potencial de ação normal que é observada em resposta ao aumento da frequência cardíaca. Além disso, essas drogas também causam torsade de pointes de maneira dose-dependente.
A Ibutilida é única entre os medicamentos da classe III, pois não causa bloqueio dependente do uso reverso e, atualmente, a única droga desse grupo que é aprovada pelo FDA para uso no tratamento da FA. A dose para a Ibutilida é de 0, 01 g / kg / IV durante 10 minutos, que pode ser repetida após 10 minutos, se necessário. O dofetilide é utilizado numa dose de 8 mg / kg por via intravenosa durante 30 min.
Fatores que favorecem o uso de agentes da classe III:
uma. Duração de AF de menos de 30 dias.
b. Ausência de marcadores torsade de pointes: QTc normal, níveis normais de K + e Mg +2, sem bradicardia. Nenhum LVF ou LVH.
c. Não em droga antiarrítmica.
d. Custo favorável (em comparação com a versão cardio DC)
e. Ferida no peito fresco.
f. Urgente mas paciente não é Nil PO.
Fatores que favorecem o uso de agentes de classe Ic:
uma. AF com menos de 5 dias de duração
b. Ausência de doença cardíaca estrutural
c. Ausência de nodo sinusal ou doença de His - purkinje.
d. Nenhuma isquemia ativa.
e. Sem urgência hemodinâmica.
f. Possibilidade razoável de recaída imediata de FA sem medicamento.
g. Baixo custo.
h. Probabilidade de baixa recorrência de FA
Manutenção do ritmo sinusal:
Após a versão cardio, as chances de recorrência de FA são bastante elevadas. Após um ano, apenas um terço dos pacientes permanece em ritmo sinusal. Portanto, esses pacientes necessitam de drogas antiarrítmicas (DAA) para manter o ritmo sinusal. Mas o uso de AAD está associado a efeitos colaterais graves. Uma meta-análise a esse respeito previu que, embora o uso de AAD diminua significativamente a recorrência de FA, mas aumenta significativamente a mortalidade devido aos efeitos colaterais associados à DAA.
Em pacientes onde paroxismos de FA (que são de curta duração e infreqüentes) e sintomas toleráveis (com ou sem tratamento) não há necessidade de DAA, e a versão cardio intermitente é o único tratamento recomendado.
Se a FA for frequente e duradoura com sintomas intoleráveis ou se houver doença cardíaca estrutural subjacente, justificar-se-á o uso prolongado de DAAs. Várias drogas de classe Ia, Ic e III foram usadas. A seleção de AAD depende das características do paciente, da tolerabilidade e dos efeitos colaterais associados.
Seleção de medicamento inicial para manutenção do ritmo sinusal:
(1) Nenhuma doença cardíaca estrutural:
uma. Se a história sugerir um gatilho parassimpático, selecione Disopiramida.
b. Se a história sugere um gatilho simpático, selecione Sotalol.
c. Sem um gatilho definitivo, selecione propafenona ou flecainida.
d. Considere Sotalol se a adesão do paciente exigir monoterapia.
(2) Hipertensão com ou sem HVE:
uma. Com função LV normal ou razoavelmente normal, selecione Sotalol.
b. Com FEVE diminuída (<25%), mas classe 0 a II da NYHA, selecione Sotalol, Amiodarona ou Dofetilide com um β-bloqueador.
c. Se houver disfunção grave do VE ou sintomas congestivos avançados, selecione Amiodarona (ou possivelmente dofetilide).
(3) Cardiomiopatia Dilatada Não-isquêmica:
uma. A amiodarona é a droga de escolha. Sotalol ou dofetilide são selecionados em caso de intolerância à amiodarona.
(4) Outro:
uma. Individualizar a escolha com base nos riscos previstos pró-arrítmicos enquanto tenta minimizar a toxicidade dos órgãos.
b. A HVE aumenta o risco de torsade de pointes.
c. A fibrose / inflamação aumenta o risco pró-arrítmico reentrante.
(5) Características de pacientes individuais que afetam a seleção de AAD:
uma. História pregressa de drogas cardiovasculares.
b. Contraindicações absolutas ou relativas.
c. Sintomas incômodos, dosagem e consideração de custo.
d. Estabilidade antecipada da doença cardíaca subjacente.
e. Potencial para interações medicamentosas com outros tratamentos.
f. Utilidade de ação antiarrítmica de um medicamento antiarrítmico.
Tratamentos Não Farmacológicos:
(1) Isolamento Atrial Esquerdo:
Uma incisão cirúrgica isola eletricamente o átrio esquerdo do resto do coração.
(2) Operação do Corredor:
Guisaudon planejou a operação do corredor, que isola um corredor atrial formado pela área do nó sinusal, pela junção nodal AV e pela massa atrial direita conectada. Este é projetado para preservar a função do nó sinusal e, portanto, o controle fisiológico da freqüência cardíaca.
(3) O procedimento do labirinto:
Neste procedimento, os dois apêndices atriais são extirpados e as veias pulmonares isoladas. Várias incisões precisamente localizadas são feitas em ambos os átrios sob circulação extracorpórea que não só interrompem as rotas de condução nos circuitos de reentrada mais comuns, mas também direcionam o impulso sinusal do nó SA para o nó AV ao longo de uma rota especificada. Recentemente, a energia de radiofrequência tem sido usada para a operação do maze com cateter (via uma abordagem trans-septal) para produzir várias lesões lineares no átrio direito e esquerdo.
(4) estimulação:
A estimulação atrial pode ser útil no controle da FA em pacientes com doença do nó sinusal ou em pacientes com FA dependente de bradicardia. A estimulação atrial síncrona em dois sítios reduz a incidência de FA sintomática em pacientes com atraso na condução inter-atrial e FA paroxística refratária a medicamentos .
(5) Desfibriladores Atriais:
Recentemente, foi desenvolvido um desfibrilador auricular implantável capaz de fornecer um choque de baixa energia no interior do coração para restabelecer o ritmo sinusal, os resultados iniciais em animais são encorajadores e a primeira implantação humana ocorreu no Reino Unido em Novembro de 95.
Controle da Frequência Ventricular:
Se o ritmo sinusal não puder ser produzido e mantido em pacientes com FA ou se houver efeitos colaterais inaceitáveis da DAA, o controle adequado dos sintomas pode ser obtido pelo controle da taxa de resposta ventricular.
Vários medicamentos utilizados são:
(1) Digitalis:
Agora, um dia, é considerado como tratamento de primeira linha apenas em pacientes com ICC secundária à função sistólica prejudicada. Como a digoxina mostra a resposta ventricular através da intensificação dos efeitos vagais no nó AV, não é eficaz em condições em que o tónus vagal é baixo, como exercício, tireotoxicose, FA paroxística de início recente e estados hiperadrenérgicos. Vários estudos recentes também mostraram a relativa ineficiência da digoxina no controle da frequência ventricular na FA.
(2) Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs):
Estas drogas controlam a frequência ventricular de forma rápida e eficaz e também durante o exercício. No entanto, em contraste com os CCBs, os beta-bloqueadores também diminuem a capacidade de exercício. Essas drogas têm uma vantagem sobre a digoxina em termos de uma ação rápida e previsível, e para um controle imediato da frequência ventricular na FA com função ventricular esquerda preservada.
Uma das principais limitações é a sua ação inotrópica negativa, restringindo seu uso com disfunção ventricular esquerda grave. Os digitálicos podem ser combinados com betabloqueadores ou CCBs se o primeiro não for suficiente ou se houver necessidade de reduzir as doses do último devido a efeitos colaterais indesejáveis.
(3) Sotalol e Amiodarona:
Estas preparações têm uma capacidade não só para controlar a tarifa, mas também a manutenção do ritmo sinusovy. Portanto, essas drogas podem ser usadas em indivíduos com FA paroxística ou com cardioversão de FA crônica que, de outra forma, poderiam precisar de dois medicamentos (um para manter o ritmo sinusal e outro para controlar a frequência ventricular caso a FA volte a ocorrer).
Controle não farmacológico da frequência ventricular:
Ablação funcional AV e estimulação permanente:
Em pacientes, onde o controle adequado da taxa não pode ser alcançado com drogas, resultados muito satisfatórios podem ser alcançados pela ablação do nodo AV (inicialmente por ablação DC, crioablação cirúrgica ou infusão de etanol intra coronariano, mas recentemente por ablação por radiofreqüência), seguido do inserção de marca-passo permanente.
Modificação AV Nodal:
O nó AV tem abordagens atriais anterior e posterior. Recentemente, a ablação seletiva da abordagem posterior tem sido descrita como uma técnica que pode atingir o controle adequado da frequência sem produzir bloqueio AV e a conseqüente necessidade de marcapasso definitivo.
Terapia Anti-trombolítica:
Fatores de risco para os êmbolos sistêmicos em pacientes com fibrilação atrial incluem:
uma. Anterior T / A ou AVE.
b. Hipertensão
c. CHF / cardiomiopatia dilatada
d. Doença valvar mitral reumática.
e. Diabetes mellitus.
f. CAD clínico.
g. Tireotoxicose.
h. Válvulas protéticas
Eu. Aumento do átrio esquerdo.
Dados de vários estudos importantes estabelecem que:
uma. O risco de AVC associado à AFL é muito alto em pacientes idosos (> 75 anos) e naqueles que possuem um dos fatores de risco acima mencionados.
b. A varfarina é mais eficaz que a aspirina na prevenção de acidente vascular cerebral isquêmico e embolia sistêmica.
c. A aspirina é muito eficaz em pacientes mais jovens (<65 anos) que não têm fatores de risco.
d. A intensidade ideal da varfarina foi estabelecida como INR de 2-3.
Portanto, as recomendações para terapia anti-trombótica na FA são:
uma. Idade <65 anos, se não houver fator de risco, trata-se com aspirina. Para pacientes que têm um fator de risco, trate com varfarina.
b. Idade 65-75, se não houver fator de risco, trata-se com aspirina ou varfarina após discutir os benefícios e riscos desses medicamentos com o paciente. Se houver 1 ou mais fatores de risco, tratar com varfarina.
c. Idade> 75 anos. Todos os pacientes deste grupo devem ser tratados com varfarina. Pacientes com contra-indicações com varfarina devem tomar aspirina.
Anticoagulação para Cardioversão:
uma. Em pacientes com FA de duração desconhecida ou por mais de 48 horas, a anticoagulação deve ser administrada por 3 semanas antes da versão cardiovascular e continuada por 4 semanas.
b. Uma abordagem alternativa para a versão cardio de emergência é o uso de heparina intravenosa e subsequente ETE. Pacientes sem trombos atriais podem ser submetidos à versão cardio e receber varfarina por 4 semanas.
Consideração especial:
(1) Fibrilação Atrial Paroxística:
A FA solitária ou com menos de 48 horas de duração é tratada com repouso, sedação e controle da frequência ventricular. Presença de doença cardíaca estrutural ou instabilidade hemodinâmica que requer uma versão cardiovascular urgente ou diminuição da frequência cardíaca é uma indicação de intervenção médica. Se o paciente estiver clinicamente estável, podem ser tentadas abordagens farmacológicas para controlar a taxa, assim como medicamentos antiarrítmicos.
Se o paroxismo da FA for benigno, infreqüente e de curta duração, então a versão cardio-respiratória intermitente e o controle da frequência são suficientes, mas quando esses paroxismos são frequentes, sintomáticos e com risco de vida, recomenda-se AAD em longo prazo.
(2) AF persistente:
A decisão de intervir nesses casos baseia-se no equilíbrio entre a tolerância hemodinâmica e a probabilidade de poder controlar futuros episódios. Muitos pacientes com doença cardíaca orgânica apresentam episódios intermitentes de FA persistente antes de estabelecer FA crônica. Esses pacientes são os pacientes mais difíceis de serem tratados, pois a eficácia antiarrítmica para o controle da taxa é imprevisível e a predição da capacidade de controlar a frequência ventricular pelos agentes bloqueadores do nodo AV é melhor, mas ainda imperfeita.
Nesses pacientes, os AADs podem diminuir as chances de recorrência de FA, para os quais a versão cardio-intermitente e o controle de frequência podem ser usados. Mas os efeitos colaterais dos AADs são altos e o benefício a longo prazo da prevenção de FA por AADs versus controle de taxa permanece incerto.
(3) AF crônica:
Tais pacientes são difíceis de manter no ritmo sinusovy e em tais pacientes o controle da tarifa é objetivo principal.
(4) FA com Síndrome de WPW:
Drogas com ação classe I, como procainamida e amiodarona, são preferidas porque também prolongam a refratariedade da via de desvio e reduzem a probabilidade de FA.
(5) FA após cirurgia cardíaca:
É principalmente devido à produção excessiva ou sensibilidade às catecolaminas. Em tal paciente, o controle da freqüência cardíaca com b-bloqueador de ação curta é suficiente na maioria dos pacientes, pois tal AF diminui espontaneamente. Se persistir ou recorrer, medicamentos de classe I ou II podem ser usados.
(6) AF durante MI Aguda:
Recomenda-se o uso cauteloso de β-bloqueadores. No caso de LVF, a digoxina deve ser usada.
