Estratégias de gestão e tendências futuras na hanseníase

Estratégias de gestão e tendências futuras na hanseníase - por Vibhu Mendiratta

Estratégias de Gestão da Hanseníase:

Eu. Tratamento da Doença.

ii. Tratamento de Reações.

iii. Tratamento de problemas relacionados com a lepra.

iv. Gestão de casos resistentes e recidiva.

v. Gestão das deformidades.

vi. Gestão dos aspectos psicossociais.

Tratamento de Doença e Reações:

Os vários regimes de tratamento recomendados são os seguintes:

1. Monoterapia:

A dapsona ou a clofazimina seriam os únicos fármacos adequados para monoterapia. A rifampicina não é uma boa escolha, pois o surgimento de cepas resistentes da micobactéria leprae é bastante precoce. A duração da monoterapia é detalhada na tabela 1.

As desvantagens da monoterapia incluem um alto grau de resistência à dapsona, tanto primária quanto secundária, e uma duração muito longa do tratamento. No entanto, em áreas de disponibilidade limitada de drogas que não a dapsona / clofazimina, a monoterapia ainda continua em uso.

2. Terapia Multi-Droga (MDT):

A justificativa para a MDT na hanseníase tem uma analogia com o tratamento da tuberculose.

Objetivos do MDT incluem:

Eu. Interrupção da transmissão da infecção e eliminação de todas as Mycobacteria leprae viáveis ​​do corpo em um curto período

ii. Prevenção de recaída

iii. Prevenção da resistência aos medicamentos e

iv. Prevenção de deformidades.

Assim, os medicamentos bactericidas são usados ​​em combinação e isso reduz as chances de evolução de mutantes resistentes a qualquer um dos medicamentos em combinação. A terapia combinada deve, portanto, consistir de 2 ou mais drogas eficazes e todas as drogas devem agir sobre o organismo por diferentes meios, de modo que as chances de resistência bacilar a todas as três drogas seriam então insignificantes.

Idealmente, o regime de medicamentos deve ser totalmente supervisionado para garantir a boa adesão do paciente. Isso não é viável, mas uma supervisão parcial do consumo de drogas em intervalos de um mês pode ser possível. A OMS (1988) recomendou três regimes para doença pauci-bacilar (PB) e multibacilar (MB) (tabela 2)

Os critérios para decidir qual terapia com múltiplas drogas deve ser dada é baseada em um exame de esfregaço de fenda, ou seja, a demonstração de um único bacilo mereceria a MB-MDT e a baciloscopia negativa receberia PB-MDT, (WHO, 1988). Os casos bacilíferos de Pauci que completam seis meses de terapia recomendada pela OMS em um período de 9 meses ou MB que completam o mínimo de 24 segmentos mensais para MB em um período de 36 meses são considerados aderentes e receberam terapia adequada.

Um período de 5 anos com avaliação precoce (clínica, bacteriológica) para pacientes com MB e uma vez por ano durante 2 anos para casos PB também é recomendado. O paciente é solicitado a retornar imediatamente se houver sinais de recaída ou reação (recomendações da OMS - 1988).

Tratamento de Reações:

(a) Reação Tipo I:

Visto no grupo limítrofe, ou seja, (tipos BT, BB e BL) de hanseníase, é mediado pela imunidade mediada por células do tipo IV (CMI). Há aumento do IMC naturalmente ou após o início da PQT e clinicamente pode aparecer com neurite e / ou ulceração da pele.

Medidas Gerais:

1. Evitar o estresse físico ou emocional.

2. Tratamento de qualquer infecção subjacente.

3. Continuação do tratamento anti-hansênico.

4. Para dor leve a moderada, artralgia e febre administram analgésicos.

Medidas Específicas:

Para uma reação grave tipo 1 com neurite e ulceração da pele, a droga de escolha é o glicocorticoide. Não há uma recomendação única para todos os casos. A dose inicial deve ser 40 - 60 mg / 60 - 80 mg / dia como uma dose única matinal e, se os sintomas não forem adequadamente controlados dentro de 24 - 48 horas, aumentar a dose em 20-40 mg / d.

Se a melhora ocorrer dentro de 6 a 12 horas, seguida de deterioração, administrar o tratamento em doses divididas e manter a dose até que a dor neurítica diminua, a ulceração da pele tenha se resolvido e então comece a diminuir gradualmente. A redução gradual do tratamento depende da gravidade da reação. Isso pode exigir 3-6 meses. A avaliação objetiva da melhora da função nervosa pode ser documentada por estudos de condução nervosa.

Clofazimina em um paciente que necessita de prednisolona em dose alta diária prolongada:

O paciente recebe 300 mg / dia para começar e o esteróide pode ser cônico após 2 a 4 semanas. Se não houver queixas gastrointestinais graves, então pode ser reduzido para 100 mg / dia em 1-2 anos. Mas seu uso é controverso, pois não é útil na fase aguda.

(b) Reações Tipo 2:

O gerenciamento geral é o mesmo que para a reação do tipo 1.

Tratamento específico:

(i) A droga de escolha é a talidomida em uma dose de 100 mg 3 a 4 vezes ao dia, que controlará a reação dentro de 48 horas. Em seguida, é cônico e, se possível, a droga é interrompida dentro de 3-4 semanas. Se a reação se repete, entre ela pode ser reiniciada; às vezes é necessária uma dose de manutenção de 100 mg por dia ou 100 mg em dias alternados e, em seguida, deve ser feita uma tentativa de descontinuá-la a cada 6 meses.

(ii) Os corticosteroides são indicados quando a reação não é controlada com talidomida e, se neurite grave, iridociclite, glomerulonefrite e orquite acompanham a reação. Iniciado em uma dose de 40 - 60 mg / dia e depois cônico. Alguns pacientes necessitam de uma dose de manutenção de 20 a 30 mg em dias alternados por um período maior.

(iii) A clofazimina pode ser usada como um agente poupador de esteróides e anti-inflamatório em adição ao glicocorticóide em uma dose de 100 mg 3 vezes / dia e depois gradualmente reduzida para 100 mg / dia, uma vez que o controle é alcançado.

(iv) Alternativas à prednisolona, ​​talidomida e clofazimina incluem cloroquina e antimoniais. A cloroquina é iniciada em uma dose de 250 mg de tid por uma semana, em seguida, reduzida para 250 mg por uma semana. Lá depois segue-se em uma dose de 250 mgs. Às vezes, 250 mg em dias alternados podem ser suficientes para manter o controle.

(v) Tartarato de potássio e antimónio: Para começar, 30 mg é administrado por via intravenosa a 0, 5—0, 1% em dias alternados. Em seguida, é aumentado para 60 mg. A dose total não deve exceder 500—600 mg. Stibophen pode ser usado por via intramuscular. A dose inicial é de 1, 5 mg, que é aumentada para 3, 0 mg no 3º dia, continuando em 3-5 ml a cada dia alternado, com dose total menor que 30 ml.

c) Outras reações:

(i) fenômeno Lucio:

Geralmente é administrado com esteróides como para o tipo 1 tipo 2. Não é visto na Índia.

ii) Reacções de degradação:

Como ocorre em um paciente que não está em tratamento, o início da MDT ajudará e, caso haja dor neurítica, um breve período de glicocorticoide ajudará.

Outros problemas relacionados à hanseníase:

1. Neurite pode ocorrer com ou sem reação:

O glicocorticóide é o tratamento de escolha. Splinting do nervo pode ser feito. Se o nervo não responder à terapia médica, a 'Neurólise' pode ser realizada. Injecções intra-peri-neurais de lidocaína misturadas com um glucocorticoide de longa duração ajudam a reduzir a dor (no entanto, é um procedimento perigoso e deve ser praticado com precaução).

2. Abscesso do nervo:

O nervo é exposto cirurgicamente e extirpado juntamente com o fascículo do nervo espesso e caseoso.

3. Insensibilidade e Lesões:

O tratamento instituído para a hanseníase pode causar recuperação parcial. No entanto, até que essa recuperação ocorra, são fornecidas medidas de proteção, como luvas e calçados especiais, para evitar lesões devido à insensibilidade.

4. Secura da pele:

É devido à diminuição da capacidade de suar e também é agravada pela clofazimina. A manutenção da hidratação da pele por imersão em água, à qual o óleo de banho foi adicionado, seguida pela aplicação de vaselina é útil.

Gestão de Recaída e Resistência:

Recaída:

A recaída resulta da descontinuação da terapia e, em tal caso, a possibilidade de resistência à dapsona é alta. Esses pacientes são tratados com 2 medicamentos além da dapsona no esquema padrão da OMS que será eficaz se os bacilos forem ou não resistentes à dapsona. Assim, a rifampicina com clofazimina sem dapsona será eficaz.

Resistência a droga:

Relatos de resistência à clofazimina não foram confirmados independentemente e a resistência à clofazimina ainda não é um grande problema. Se tal resistência se desenvolvesse, a rifampicina poderia ser usada com qualquer um dos novos medicamentos antilepróticos.

Os doentes infectados com Mycobacteria leprae resistente a rifampicina podem receber clofazimina com qualquer um dos novos fármacos antilepróticos. A dapsona não seria útil, uma vez que tal paciente já é provável que seja resistente à dapsona. Os bacilos resistentes à dapsona, rifampicina e clofazimina não foram relatados até o momento.

Gestão das Deformidades:

1. Deformidades Específicas:

A patologia relacionada à hanseníase local é responsável por deformidades específicas. Eles ocorrem em pacientes com BL e LL.

Essas deformidades incluem: -

(a) Deformidades faciais incluem madarose, enrugamento da face, deformidades nasais e nas orelhas.

(b) As deformidades da mão incluem deformidade do pescoço de cisne no ENH e dedo da banana devido à reabsorção da falange terminal.

2. Deformidades paralíticas resultam de danos nos nervos motores:

Ocorrem em mãos e pés, por exemplo garra de mão, queda de pulso, pé caído, lagofthamos e paralisia facial e são mais comuns nos tipos neuríticos limítrofe e puro.

3. Deformidades anestésicas resultam de lesões nas partes insensíveis:

Os pés são o site mais comum. As deformidades incluem úlceras plantares, encurtamento de dígitos, extensa varredura da sola e ulceração da córnea, leucoma e cegueira nos olhos.

Prevenção e Tratamento de Deformidades:

1 Reconhecimento e tratamento precoces com drogas anti-hansênicas adequadas.

2. Para deformidades paralíticas:

A prevenção da reação, o seu controle e a instituição da terapia de esteróide com a fisioterapia são importantes. Correção final é feita por cirurgia. Antes disso, o paciente deve ter recebido tratamento adequado e a doença deve ser curada antes dos procedimentos corretivos, e nenhum ataque de reação ou neurite deve ter ocorrido pelo menos 6 meses antes de corrigir deformidades paralíticas.

3. Para deformidades anestésicas:

1. Cuidados com a pele com hidratação e lubrificação adequadas para evitar o ressecamento.

2. A consciência de lesão deve ser criada no paciente, de modo que o exame diário da parte insensível para detectar qualquer lesão seja feito com o uso de dispositivos de proteção, como luvas.

3. toalete da ferida

4. A ulceração plantar é gerenciada com

(a) Descanse no pé com um gesso abaixo do joelho por pelo menos 3 semanas.

(b) Banho de Eusol, irrigação e antibióticos sistêmicos.

(c) Desbridamento, se necessário.

(d) Curativo de pasta de óxido de zinco.

Deformidades específicas podem requerer transplante capilar, lifting facial, rinoplastia, transferência temporal do nariz, lagoftimics e mastectomia para ginecomastia.

Gestão dos Aspectos Psicossociais:

Alcançar uma cura médica para o paciente não resolve o problema da hanseníase; a normalização da vida ocorre colocando ênfase nos aspectos médicos e sociais do problema da lepra.

Isso pode ser feito por: -

(1) Melhor trabalho interprofissional

(2) Conhecimento e atitudes - nem todos os tipos de hanseníase são infecciosos. A segregação é cara e leva a uma psicologia negativa.

(3) Melhores serviços de hanseníase - incluindo diretrizes médicas, socioeconômicas e vocacionais.

Tendências futuras:

Idealmente, o desenvolvimento de uma vacina barata ou quimioterapia de dose única deve corrigir com segurança o defeito imunológico, mas, na realidade, tal objetivo parece difícil de ser alcançado imediatamente. Isto é em parte porque a lepra é um problema, principalmente dos países em desenvolvimento. A rifampicina é o mais potente medicamento bactericida. Três doses mensais de 600 mg matam 99, 999% dos bacilos. O papel da combinação de dapsona + clofazimina é garantir a eliminação de mutantes resistentes à rifampicina da população bacteriana.

As experiências em ratinhos nus e ensaios clínicos sugerem que os mutantes resistentes a rifampicina num doente não tratado com LL são provavelmente eliminados por 3-6 meses de tratamento com dapsona-clofazimina. Os resultados dos testes de campo (multicêntricos) feitos pela OMS mostram que o regime atual da MDT para a hanseníase MB poderia ser encurtado para 12 meses sem aumentar o risco de desenvolver resistência à rifampicina.

Os regimes alternativos de MDT incluem drogas mais novas, como ofloxacina, claritromicina e minociclina, que oferecem potencial para aumentar a eficácia e diminuir a duração da quimioterapia, por exemplo, para pacientes portadores de M. leprae resistente à rifampicina, que dependem inteiramente da clofazimina, seguindo as recomendações.

Eu. 50 mg de clofazimina por dia + 400 mg de ofloxacina e 100 mg de minociclina por 6 meses.

ii. 50 mg de clofazimina por dia + 400 mg de ofloxacina ou 100 mg de minociclina por pelo menos 18 meses adicionais.

iii. Os pacientes que não aceitam clofazimina podem receber 400 mg de ofloxacina ou 100 mg de minociclina. Alternativamente, a administração mensal de uma combinação de 600mg de rifampicina, 400mg de ofloxacina e 100mg de minociclina (ROM) pode ser oferecida por 24 meses.

Regime para Lepra Única Paucibacilar:

A lepra de lesão única é um grupo especial, que pode ser curado por uma quantidade limitada de quimioterapia. A dose única de uma combinação de drogas de 600mg de rifampicina, 400 de ofloxacina e 100 de minociclina (ROM) para tratamento de lepra única de lesão paucibacilar foi recomendada pela OMS e adotada pelo NLEP.

Imunoterapia:

Várias vacinas, incluindo BCG, M. leprae morta pelo calor, Mycobacterium abana, Mycobacterium abana, foram tentadas, mas é improvável que a imunoterapia desempenhe um papel significativo na eliminação da hanseníase. Não há papel imunoprofilático para tais vacinas.

Áreas para pesquisas futuras em hanseníase:

1. Sequenciamento genômico para a caracterização de antígenos específicos para o desenvolvimento de testes para diagnosticar precocemente a hanseníase e monitorar a resistência a drogas.

2. Pesquisa genômica para vacinas de subunidade para M. Leprae.

3. Regime mais curto para a lepra MB e PB, por exemplo, combinação de rifampicina com ofloxacina e minociclina.

4. A pesquisa é necessária para determinar o mecanismo de danos nos nervos e novos métodos de identificação de grupos de alto risco para intervenção precoce.

5. Medicamentos alternativos aos corticosteróides e talidomida para o tratamento de neurites, que devem ser menos tóxicos e altamente eficazes.

6. Pesquisa operacional para melhorar a implementação do MDX.